宁波市医疗保障局宁波市财政局宁波市卫生健康委员会关于印发《宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》的通知

  
各区县（市）医疗保障局、财政局、卫生健康局，相关功能园区医疗保障、财政、卫生健康部门：

为贯彻落实浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）和浙江省医疗保障局等三部门《关于印发〈浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法〉的通知》(浙医保联发〔2019〕21号）精神，市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康委制定了《宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》，现予印发。



宁波市医疗保障局    宁波市财政局   宁波市卫生健康委员会

2019年12月13日


第一章  总  则

第一条  根据浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》和浙江省医疗保障局等三部门《关于印发〈浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法〉的通知》规定，制定本办法。

第二条  宁波市基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（简称DRGs）结合点数付费，适用本办法。

第三条  由省级医保部门和卫生健康部门联合颁布DRGs标准，市医保部门计算全市DRGs点数，各统筹区医保部门计算点值，并与定点医疗机构进行结算。

第四条  参保人员基本医疗保险待遇不受此办法调整。本办法所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的基本医疗保险统筹基金。

第二章  总额预算

第五条  总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。职工和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算，单独核算。

第六条  建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，统筹区医保基金年度决算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。适当留用和分担的比例由各统筹区自行设定并动态调整。

第七条  总额预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额，按照统筹区上年度医保基金决算总额（含结余留用部分，不含超支分担及因疾病爆发等临时追加的预算部分）和医保基金支出增长率确定。医保基金年初总额预算=统筹区上年度医保基金决算总额×（1+医保基金支出增长率）。

各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体及其他医疗机构，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，通过谈判方式，确定医保基金支出增长率，原则上不超过10%。

第八条  对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动的，总额预算应给予合理调整。调整额度由各统筹区医保部门会同财政、卫生健康等部门协商确定。

第三章  DRG管理运用

第九条  DRGs标准由省级医保部门、卫生健康部门联合颁布并实行动态调整。全省统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。

第十条  建立专家评议制度。市医保部门会同市卫生健康部门结合实际，建立DRGs管理专家库，通过组织专家集体讨论，进行DRGs点数法相关评审评议等工作。专家库成员可由临床、医保、医疗管理等专家组成。

第十一条  结合我市实际，探索对实行按床日付费的住院医疗服务，纳入相应的床日DRG管理。

第四章  点数管理

第十二条  DRGs点数由市医保部门以全市为单位进行计算。基准点数以历史发生的合理费用数据为主要依据。除床日DRG外，各DRG的基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。

各类床日DRG的基准点数=该床日付费标准÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。

第十三条  差异系数可按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、县乡两级疾病诊疗目录落实情况等依据进行设定。对费用差异不大的DRG，今后逐步取消差异系数，实现同病同价。根据中医药服务特点，探索实行中西医同病同效同价。

第十四条  具体病例的点数按如下方式计算：

1．住院过程完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数；

住院过程不完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数×（该病例实际发生医疗费用÷对应的DRG住院均次费用），最高不得超过该DRG基准点数。

2．床日DRG某病例总点数=床日DRG基准点数×该病例住院天数。

3．对于虽因病施治但费用过高或过低的病例、病例数过少（原则上少于5例）或无法分入DRG的病例，由医保部门组织专家进行特病单议，确定相应点数。

4．对于参保人员在出院后15日内，再次以同一DRG住院且无合理理由的，原则上将前一次住院获得的点数进行减半计算（恶性肿瘤放、化疗等情况除外）。

第十五条  支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为全市首次施行的医疗新技术时，经专家评议，按合理医疗服务费用确定点数。

第五章  费用结算

第十六条  统筹区定点医疗机构发生的所有住院医疗费用均纳入DRGs付费管理，含异地参保人员在本统筹区定点医疗机构住院的直接结算费用。

第十七条  各统筹区医保经办机构进行医保基金月度预付、年度结算。统筹区内及市内、省内异地结算的医保基金，月度预付比例原则上不低于85%。具体办法另行制定。

第十八条  收治跨省异地就医病人的住院医疗费用，经省级医保经办机构审核后，按月将应付医保基金直接全额预拨给统筹区相关定点医疗机构。