湖北省医保局关于完善在鄂中央企业和单位职工医保门诊慢特病有关政策的通知

2022-06-23鄂医保发〔2022〕43号

USHUI.NET^®提示：根据《 湖北省医保局2022年规范性文件清理情况》 （ 2022-12-30）规定，继续有效

文件正文见附件

近日，省医保局发布了《关于完善在鄂中央企业和单位职工医保门诊慢特病有关政策的通知》，现将《通知》解读如下。

一、背景意义

省本级职工医保启动运行以来，结合1-3月医保系统数据分析，目前省本级职工医保门诊慢特病有关政策存在亟待调整之处。一是《在鄂中央企业和单位职工医疗保险门诊慢特病用药监控范围（试行）》不完善，二是门慢特待遇参照住院执行的一次性医用材料单独支付比例，导致需要长期门诊治疗的患者实际负担较重。

同时，在门慢特异地就医直接结算实现前，为规范武汉以外参保人员门慢特费用的手工（零星）报销，有必要对某些特殊情形的支付政策予以明确。此外，扩大门慢特用药范围后，需要重申对定点医药机构诊疗行为的合规要求。

二、出台依据

（一）“明确门慢特用药范围”的依据

《 基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二十三条参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：

1.以疾病诊断或治疗为目的；

2.诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；

3.由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；

4.由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；

5.按规定程序经过药师或执业药师的审查。

（二）“调整门慢特支付政策”的依据

《省人民政府办公厅关于印发<在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施办法（试行）>的通知》（鄂政办发〔2021〕26号）第三十七条本办法中基本医疗保险和生育保险的缴费费率、个人账户配置标准、大额医疗保险筹资标准、门诊慢特病病种，以及门诊统筹和住院的起付标准、支付比例、年度最高支付限额等，根据国家及省有关政策、基金承受能力和实际运行情况适时调整。

（三）“规范门慢特就医购药管理”的依据

依据之一：《 医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第三十三条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。

依据之二：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第三十一条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。

（四）“加强诊疗行为监控”的依据

依据之一：《医疗保障基金使用监督管理条例