南京市医保局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知

宁医发〔2022〕98号

文件正文见附件

《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》政策解读

为提高基本医疗保险门诊特殊病保障水平，切实减轻参保人员的门诊医疗费用负担，南京市医疗保障局出台了《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（宁医发〔2022〕98号），明确基本医疗保险门诊特殊病种保障范围、待遇标准、管理方式，有关内容解读如下。

一、政策依据

《江苏省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）、《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）

二、政策主要内容

（一）病种保障范围

基本医疗保险门诊特殊病（以下简称“门特”）是指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗的疾病。基本医疗保险门特范围包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、肺结核、严重精神障碍、艾滋病等13类病种以及儿童苯丙酮尿症、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症4个病种。

南京市基本医疗保险门诊特殊病种

序号	病种	适应险种
1	恶性肿瘤	职工医保居民医保
2	器官移植（含造血干细胞）术后抗排异治疗
3	慢性肾功能衰竭透析治疗
4	慢性肾功能衰竭非透析治疗
5	血友病
6	系统性红斑狼疮
7	再生障碍性贫血
8	颅内良性肿瘤
9	骨髓纤维化
10	运动神经元病
11	肺结核
12	严重精神障碍
13	艾滋病
14	儿童苯丙酮尿症	居民医保
15	儿童Ⅰ型糖尿病
16	儿童孤独症
17	儿童生长激素缺乏症

（二）病种待遇标准

在一个自然年度内，在定点医药机构发生的符合国家、省和市规定的基本医疗保险支付范围的门特病种医疗费用，由医保基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。

1.职工基本医疗保险

职工医保参保人员在门特定点医药机构门诊发生的以下门特病种医疗费用，基金支付比例为在职职工92%，70周岁（不含）以下退休（职）人员95%，70周岁（含）以上退休（职）人员96%，新中国成立前老工人100%，具体规定及支付限额如下：

项目	病种	项目名称	基金支付限额
原病种	恶性肿瘤门诊治疗待遇	门诊放化疗	15万元/年
		针对性药物治疗	10万元/年
		辅助检查和用药	2万元/年
	器官移植（含造血干细胞）术后门诊抗排异治疗待遇	抗排异药物治疗	8万元/年
		辅助检查和用药	1万元/年
		注：造血干细胞术后门诊抗排异治疗待遇为手术当年及术后第一年。
	慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇	透析费用	6.9万元/年
		辅助检查用药费用	1.5万元/年
		注：透析费用指透析医疗费用，辅助检查用药费用是指基金支付限额。
	血友病	轻型	1万元/年
		中型	5万元/年
		重型	10万元/年
	严重精神障碍	实行定点医疗机构按人头包干使用
	艾滋病	实行定点医疗机构按人头包干使用
新增病种	再生障碍性贫血/系统性红斑狼疮		1万元/年
	颅内良性肿瘤		1万元/年
	骨髓纤维化		1万元/年
	运动神经元病		1万元/年
	慢性肾功能衰竭非透析治疗		1万元/年
	肺结核		1万元/年

2.城乡居民基本医疗保险

城乡居民医保参保人员在定点医药机构门诊发生的以下门特病种医疗费用，老年居民、其他居民基金支付比例为80%，学生儿童、大学生基金支付比例为85%，具体支付规定及支付限额如下：

原病种	恶性肿瘤门诊治疗待遇	门诊放化疗		12万元/年
		针对性药物治疗		8万元/年
		辅助检查和用药		1万元/年
	器官移植（含造血干细胞）术后门诊抗排异治疗待遇	抗排异药物治疗		8万元/年
		辅助检查和用药		8000元/年
		注：造血干细胞术后门诊抗排异治疗待遇为手术当年及术后第一年。
	慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇	透析费用		6.9万元/年
		辅助检查用药费用		1万元/年
		注：透析费用指透析医疗费用，辅助检查用药费用是指基金支付限额。
	血友病	轻型		1万元/年（学生儿童2万元/年）
		中型		5万元/年（学生儿童10万元/年）
		重型		10万元/年（学生儿童20万元/年）
	再生障碍性贫血/ 系统性红斑狼疮			1万元/年（学生儿童2万元/年）
	儿童苯丙酮尿症			0-6岁为1.5万元/年，7-13岁为2万元/年，14-18岁为2.5万元/年
	严重精神障碍		实行定点医疗机构按人头包干使用
	艾滋病		实行定点医疗机构按人头包干使用
新增病种	颅内良性肿瘤			1万元/年
	骨髓纤维化			1万元/年
	运动神经元病			1万元/年
	慢性肾功能衰竭非透析治疗			1万元/年
	肺结核			1万元/年
	儿童Ⅰ型糖尿病			1万元/年
	儿童孤独症			1万元/年
	儿童生长激素缺乏症			1万元/年

3.大病保险待遇。门诊特殊病种在基本医疗保险保障基础上，发生的个人自付医疗费用纳入大病保险保障范围，按规定享受职工和居民大病保险待遇。

（三）定点服务管理

1.明确门诊特殊病种认定机构。具有门特病种认定资格的医疗机构应按照疾病临床路径和诊断标准对参保人员门特予以诊断和认定，并将相关信息及时上传至医保信息系统备案。定点医疗机构违规为参保人员办理门特认定的，参保人员发生的相应门特费用，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。

2.明确门诊特殊病种就诊机构。实行门诊特殊病种定点管理，符合条件定点医疗机构可自愿申请为门诊特殊病种的治疗机构，由市、区医保经办机构评估核验，经各分局申请，并由市医保局审核公示后，纳入门诊特殊病种定点治疗机构管理。推进建立处方流转平台，支持符合条件的定点零售药店开展门特相关便民服务工作，参保人员凭定点医疗机构的外配处方、就医凭证，可按规定在定点零售药店配药并直接结算。

参保人员可按门诊特殊病种相关规定选择3家定点医疗机构及1家定点零售药店作为本人门诊特殊病种待遇享受定点医疗机构，其中慢性肾功能衰竭透析治疗、血友病、严重精神障碍及艾滋病限选1家定点医疗机构。

3.明确异地就医结算流程。办理异地就医备案的长期异地居住人员、临时外出就医人员（含转外就医人员），可在南京市医疗保障局网上办事大厅或“我的南京”APP线上办理门诊特殊病种备案。按照异地就医医疗保障待遇“一单制”直接结算工作要求，按规定在国家、省、市规定的备案地联网医疗机构刷卡结算门诊特殊病（不含严重精神障碍、艾滋病）费用，按照“先门诊特殊病、后门诊统筹（含居民医保‘两病’）”的顺序结算。因未刷卡或其他特殊原因由参保人员垫付的费用，回宁按规定申请零星报销，报销标准参照异地直接刷卡结算待遇执行。

三、其他事项

本通知自2023年1月1日起执行。

来源:南京市医疗保障局官网