连云港市医疗保障局关于印发《连云港市按病种分值付费（DIP）考核管理办法（试行）》的通知

各县（区）医疗保障局、市医疗保险基金管理中心，各定点医疗机构：

现将《连云港市按病种分值付费(DIP)考核管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

连云港市医疗保障局

 2021年12月22日


第一条 为提高基本医保基金使用效率，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，推进支付方式改革可持续良性运行，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）、《连云港市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）》（连医保发〔2021〕107号）等有关规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于我市开展按病种分值付费（DIP）的定点医疗机构（以下简称医疗机构）。 

第三条 考核年度为每年1月1日至12月31日。 

第四条 医疗保障行政部门负责DIP付费考核管理的运行监督。医保经办机构按照规定负责区域内医疗机构的考核管理。对于相关考核指标涉及区域同级别比较的，因本区域医疗机构少不具备代表性时，应采用我市县区范围同级别医疗机构平均指标。

第五条 医疗机构的考核管理内容包括：组织管理和制度建设、结算清单质量、医疗服务能力和效率、医疗行为、费用控制。

（一）组织管理和制度建设：医疗机构是否建立相应的管理制度并配备相关专业人员，是否将DIP支付方式与医院管理和绩效考核挂钩，主要包括临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度等配套措施；

（二）结算清单质量：医疗机构上传的医保结算清算是否及时、完整、规范、准确，包括信息上报及时性、完整性和病案数据入组率、病案准确性；

（三）医疗服务能力和效率：医疗机构是否通过把握入院标准、提高手术（重症）/诊断病例数比，降低时间、费用消耗指数，提高医疗服务能力和效率；

（四）医疗行为：通过人次人头比变化情况考核医疗机构是否存在分解住院、低标入院等情况； 

（五）费用控制：医疗机构是否主动优化费用结构，减少不合理用药和检查，使医药费用的快速上涨得到遏制，符合经济水平、医院定位及技术的发展趋势，有效保障参保人员权益。

第六条  DIP考核管理以日常管理为基础，结合数据分析、现场检查及各级相关部门开展的专项检查，实行动态考核。

第七条 医保经办机构按月对各试点医疗机构的住院病案、医保基金结算清单进行审核，审核内容包括但不限于清单填写的完整性、主要诊断选择的正确性和诊疗行为的规范性等。试点初期，审核比例不低于5%。

第八条 医保经办机构通过DIP信息管理系统，对试点医疗机构医保结算清单质量、医疗服务能力和效率、医