泰安市医疗保障局 关于建立门诊特定药品保障机制的通知

泰医保发〔2022〕27号 

各县（市、区）医疗保障局，泰安高新区、泰山景区、旅游经济开发区、徂汶景区医疗保障工作部门，有关定点医药机构：

为进一步做好国家医保谈判药品落地工作，更好满足广大参保患者合理用药需求，根据省医保局、省人社厅《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）〉的通知》（鲁医保发〔2021〕57号）和省医保局、省卫健委《关于进一步做好国家医保谈判药品落地工作的实施意见》（鲁医保发〔2021〕45号）等文件规定，结合我市实际，现就建立门诊特定药品保障机制有关事项通知如下：

一、保障对象

参加我市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险并正常享受待遇，确需使用门诊特定药品且符合药品限定支付范围的参保人员。

二、药品范围确定

从国家医保谈判药品及其他药品中选取适宜门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高以及临床路径清晰、适用条件明确的部分品种，纳入我市门诊特定药品保障机制用药范围（药品清单详见附件）。市医保局将根据国家药品目录调整情况、医保基金收支情况及门诊保障政策调整情况适时动态调整门诊特定药品保障品种。药品调出《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的，退出门诊特定药品保障机制。

三、待遇支付标准

参保人员门诊使用门诊特定药品参照门诊慢特病政策执行，起付标准、支付比例参照门诊慢特病乙类病种规定执行，年度最高支付限额见附件。一个医疗年度内，患者发生的门诊特定药品费用和住院费用、门诊慢特病费用合并计算，符合大病保险、大额医疗补助支付范围的费用按照大病保险、大额医疗补助政策执行。

医保基金按门诊特定药品确定的限定支付范围进行保障，对超出限定支付范围用药（药品目录中没有限定支付范围的以药品说明书中的适应症为准）或使用药品进入赠药期的，医保基金不予报销。

四、确保药品有效供应

定点医疗机构作为门诊特定药品供应主渠道，药品配备应基本满足参保人员医疗需求，门诊特定药品原则上在定点医疗机构实行即时联网结算。为确保参保人员能最大限度享受到谈判药品的优惠政策，对门诊特定药品实行双通道供应，对定点医疗机构暂未备药的，可按规定到定点特药零售药店购取。定点特药零售药店要积极改造医保结算系统，尽快实现即时联网结算。

门诊特定药品费用纳入定点医疗机构门诊慢特病医疗费总控额度，定点医疗机构暂未备药情况下在定点特药零售药店发生的药品费用，纳入开方责任医师所在医疗机构总额管理。

五、规范就医用药流程

（一）本地就医用药。参保人员确需使用谈判药品时，应首选就医定点医疗机构购药，实行联网结算。就医定点医疗机构不能供应的，责任医师出具《泰安市基本医疗保险谈判药品使用备案表》，经就医定点医疗机构医疗保险办公室审核同意后，凭处方和《泰安市基本医疗保险谈判药品使用备案表》、医疗保障凭证到定点特药零售药店购药。在定点特药零售药店谈判药品联网结算系统正常运行前，费用先行自付，凭有效发票、医师处方、《泰安市基本医疗保险谈判药品使用备案表》等材料到医疗保险经办机构审核结算。

（二）异地就医用药。异地长期居住人员、临时外出就医人员应严格执行我市异地就医相关规定，首选异地联网定点医疗机构就医用药。确需使用我市规定的门诊特定药品无法联网结算时，应由就医医疗机构填写《泰安市基本医疗保险谈判药品使用备案表》或提供患者必须使用特定药品且无法联网结算的说明（加盖医院章），在就医医疗机构自费购药或由就医医疗机构医师开具处方在就医地医保定点零售药店自费购药。凭有效购药发票、医师处方、病历资料、相关检测报告及《泰安市基本医疗保险谈判药品使用备案表》等资料到参保地医疗保险经办机构审核结算。

（三）备案长期有效。《泰安市基本医疗保险谈判药品使用备案表》，自核准之日起长期有效，暂不设置终止期限。期间未发生变更，且正常购药的，以后年度备案自动延续。期间因病情变化需要更改药品的需重新备