黄石市人民政府办公室关于印发黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知

USHUI.NET^®提示：根据《 黄石市人民政府关于公布与优化营商环境不一致的市政府规章、规范性文件清理结果的决定》（黄政发〔2021〕7号》规定，继续有效，

USHUI.NET^®提示：根据《 黄石市人民政府关于公布市政府规章、规范性文件清理结果的决定》（黄政发〔2023〕15号》规定，继续有效。

大冶市、阳新县、各区人民政府，黄石经济技术开发区管委会，市政府各部门:

《黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法》已经市政府第26次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

黄石市人民政府办公室

2017年8月28日




为了保障我市城乡居民基本权益，推动城乡协调发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《省人民政府关于印发湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（鄂政发〔2016〕20号)、《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)精神，结合我市实际，制定本试行办法。

一、基本原则

坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”，兼顾受益面。坚持筹资互助共济、费用共同分担。坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余。坚持与大病保险、医疗救助和精准扶贫等制度和政策相衔接。实行市级统筹和属地管理相结合的原则。

二、覆盖范围

除职工基本医疗保险(以下简称职工医保)应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)覆盖范围，不受户籍限制。参加职工医保有困难的灵活就业人员可选择参加城乡居民医保。城乡居民不能同时参加职工医保和城乡居民医保，不能重复享受职工医保和城乡居民医保待遇。

三、基金筹集和使用

(一)筹资方式。城乡居民医保基金采取个人缴费和财政补助相结合的方式筹集，鼓励有条件的单位、乡镇(街道)、村(社区)或其他社会经济组织给予扶持或资助。城乡居民医保财政补助资金由中央、省级财政按规定补助后，城区由市、区级财政按一定比例分担，大冶市、阳新县由本级财政承担。省属驻黄大中专院校学生参保财政补助资金由中央、省级财政按规定分担。市属大中专院校学生参保财政补助资金由中央、省级财政按规定分担后，分别由市、县(市)级财政承担。

(二)筹资标准。城乡居民医保实行年缴费制，个人缴费按统一标准一次性缴纳;财政补助资金按当年参保缴费登记人数核定并执行国家统一标准。根据我市城乡居民人均可支配收入和城乡居民医保基金运行情况，合理确定个人缴费标准，合理划分政府与个人的筹资责任，在各级政府提高财政补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

(三)参保缴费。城乡居民医保由所在村(社区)负责办理参保登记和缴费手续;在校学生、在园(所)儿童原则上以学校(园、所)为单位集中参保登记缴费。城乡居民参保登记缴纳下一年度(即保险年度)医疗保险费的缴费期限原则上为当年9月1日至12月31日，遇特殊情况可顺延2个月。超过规定缴费期限缴费的，参保时仍按年度个人缴费标准缴纳保费。

当年出生的新生儿，其父母任意一方已参加本市基本医疗保险并按规定正常享受待遇的，可在其父母参保所在地办理参保登记手续，免缴当年新生儿个人参保费用，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇，次年按规定参保缴费。新生儿父母双方均未参加本市基本医疗保险，或参保后未按规定缴费的，新生儿出生当年以本人身份办理参保登记手续并缴纳个人参保费用后，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

(四)资助缴费。对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女;精准扶贫建档立卡贫困人口;低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人及市、县(市、区)人民政府批准的其他特殊困难对象(以下统称困难对象)，参加城乡居民医保个人缴费所需资金按规定通过财政补助或民政救助等渠道予以全额资助。

按规定享受资助政策的困难对象，参加城乡居民医保个人缴费所需资金，由相应的职能部门负责落实。同一人员同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。

(五)支付范围。城乡居民医保基金可用于支付下列费用:参保居民本人在定点医药机构发生的符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》(以下简称“三个目录 ”)及本市相关规定的住院医疗费用;参保居民本人在定点医药机构发生的符合本市基本医疗保险门诊特殊慢性病(以下简称慢性病)医疗费用补助及普通门诊统筹有关规定的门诊检查、治疗或购药费用;参保居民本人急诊、抢救等医疗费用。超出“三个目录”支付范围和限额标准的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外或港澳台地区就医的。因医疗事故所发生的医疗费用，因毒驾、酒(醉)驾等违法行为造成的交通事故所发生的医疗费用，以及应由第三人负担的交通事故所发生的医疗费用，按国家有关规定执行，不纳入城乡居民医保基金支付范围。

四、待遇保障

(一)门诊待遇

1. 建立城乡居民医保普通门诊统筹制度。门诊统筹资金按当年城乡居民医保基金收入的15%提取。参保居民实行医疗机构签约服务管理和家庭医生签约服务管理，签约医疗机构原则上为基层公立医疗机构。参保居民家庭医生签约服务费用补助标准按有关规定执行，纳入普通门诊统筹支付范围。

一个保险年度内，参保居民在签约医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，按60%的比例报销，门诊统筹报销限额为300元/人;精准扶贫建档立卡贫困人口门诊统筹报销限额为400元/人。

基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入普通门诊统筹支付范围，对实行基本药物制度的基层医疗卫生机构按参保居民门诊就诊人次(含一个疗程)实行一般诊疗费补助，其中乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)每人次补助7元，村卫生室(社区卫生服务站)每人次补助4元。

2. 建立慢性病医疗费用补助制度。根据城乡居民医保基金承受能力，合理确定慢性病病种、病情标准、报销比例、最高支付限额。城乡居民中已参加家庭医生签约服务管理的慢性病患者，其家庭医生签约服务费按我市有关规定纳入慢性病医疗费用补助支付范围。具体管理办法按本市慢性病医疗费用补助有关规定执行。

3. 建立日间手术费用定额结算制度。将本市定点医疗机构按规定可以开展日间手术的医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，并按病种予以定额结算。

(二)住院待遇。参保居民发生的符合城乡居民医保政策规定的住院医疗费用，按下列方式支付:

1. 住院起付线。三级医疗机构800元、三级中医专科医疗机构600元、二级医疗机构500元、县(市)二级中医专科医疗机构400元，一级及其它医疗机构200元。一个自然年度内住院 2 次及以上的，住院起付线在规定标准基础上降低100元。参保居民在异地(本市统筹区外，下同)医疗机构的住院起付线统一为1000元。

我市参保居民按分级诊疗要求从下级医疗机构转往上级医疗机构住院的，起付线执行两级医疗机构住院起付线差额部分;从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的，取消下级医疗机构住院起付线。

2. 最高支付限额。城乡居民医保基金支付医疗费用的金额按自然年度核算。一个保险年度内，参保居民普通门诊统筹、慢性病及住院医疗费用报销金额合并计入最高支付限额。城乡居民医保基金年度最高支付限额暂定为13万元。

3. 报销比例。参保居民符合规定的医疗费用，扣减 “三个目录”外、“三个目录”内乙类项目10%个人自付、“三个目录”内甲乙类项目超限额标准及住院起付线等费用后，剩余部分纳入城乡居民医保基金支付范围:一级医疗机构基金支付90%，二级医疗机构基金支付75%，三级医疗机构基金支付60%，异地医疗机构基金支付55%。

参保居民发生急危重症在门诊紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用纳入住院医疗费用一并结算支付。

对参保居民在统筹区域内乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构住院所发生的符合规定的医疗费用，城乡居民医保基金报销比例在原基础上提高5%。

(三)生育待遇。符合生育政策规定的参保居民享受生育医疗待遇，其住院分娩发生的符合规定的住院医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，正常分娩和剖宫产每例予以600元标准定额支付;符合规定的产前检查费用可纳入城乡居民医保普通门诊统筹支付范围。对有再生育意愿的计划生育特殊困难家庭夫妻，涉及取环、输卵(精)管复通等计划生育手术及再生育医疗费用按规定纳入支付范围。

(四)大病待遇。建立城乡居民大病保险制度。参保居民因病住院、慢性病门诊及普通门诊统筹所发生的医疗费用，经城乡居民医保按规定支付后，个人年度内累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付线标准的部分，由大病保险给予补偿。城乡居民大病保险制度的实施办法按省政府有关规定执行。

(五)困难对象倾斜政策。精准扶贫建档立卡贫困人口在定点医疗机构住院治疗的，不设住院起付线;大病保险起付线不高于5000元，分段补偿比例在规定标准的基础上提高5%-10%。按照《中共湖北省委、湖北省人民政府关于贯彻实施〈中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定〉的意见》(鄂发〔2016〕6号)规定，精准扶贫建档立卡贫困人口在本市定点医疗机构住院，以及按规定转诊到异地定点医疗机构住院的，其政策范围内医疗费用的报销较2015年原新型农村合作医疗报销水平提高20%。

城乡居民低保对象在惠民医疗机构住院享受优惠减免，城乡居民医保基金报销和惠民医疗优惠减免之和原则上不低于符合“三个目录”规定范围医疗费用的80%。

(六)待遇享受期限和关系转移接续。参保居民按规定参保登记缴费的，自保险年度的1月1日至12月31日享受城乡居民医保待遇。参保居民未在规定时限参保缴费的，自参保缴费的第四个月享受当年城乡居民医保待遇。

困难对象自以困难对象身份参保登记之日起至困难对象身份取消当年止，享受本办法规定的倾斜政策(含资助缴费)，上级另有规定的按上级规定执行。困难对象身份取消当年按规定预缴费的，连续享受下一年度城乡居民医保待遇。

在校大中专学生按本办法规定集中参保登记缴费后享受保险年度城乡居民医保待遇，其中新入学的在校大中专学生，自首次参保登记缴费之日起享受本年度及下一年度城乡居民医保待遇。

城乡居民医保关系由异地转入的，在原参保地城乡居民医保待遇期满后3个月内在本地参保缴费的，从缴费之日起享受本地当年城乡居民医保待遇;参保居民从本地职工医保转入，在职工医保待遇期满次月办理转入手续并按规定缴费的，从缴费之日起享受当年城乡居民医保待遇。参保居民超过上述规定时限办理转入手续并按规定缴费的，自参保缴费的第四个月享受当年城乡居民医保待遇。

参保居民在未缴费期间及缴费后至城乡居民医保待遇生效前所发生的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

五、医保管理

(一)统一目录管理。严格执行“三个目录”管理制度，并落实好国家基本药物制度。

(二)实行市级统筹。按照“统一筹资政策、统一待遇保障、统一经办流程、统一信息系统”的要求，依照“预算管理、基金调剂、风险共担”的原则，实行市级统筹管理。

(三)改革支付方式。建立城乡居民医保总额付费控制管理制度，医疗保险经办机构按照“总额付费、过程管理、结余留用、合理超支分担”的原则，强化医疗服务监管和业务控制指标考核，结合城乡居民医保基金收支预算管理，合理确定并细化分解医疗费用总额控制目标，适当提高社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构医疗保险预算指标。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行城乡居民医保总额付费，合理引导双向转诊。探索对实行人、财、物统一管理模式的县(市)域内医疗共同体实行整体总额付费的医疗保险支付方式，合理超支分担，结余留用。

实行总额控制下的复合付费方式，全面推进按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合付费方式改革。将我市原新型农村合作医疗纳入重大疾病医疗保障工作试点的病种纳入城乡居民医保付费管理范围，确保原有待遇不降低。探索开展按疾病诊断相关组(DRGs)付费和针对慢性病患者的按人头打包付费，切实发挥医疗保险支付方式规范、引导、激励和约束医疗服务行为的积极作用，推进医疗、医保、医药的“三医联动”，促进健康黄石建设。

医疗保险经办机构负责编制总额付费控制管理工作中的预算方案和年末清算方案草案，经同级人力资源社会保障行政部门核准后，报同级人民政府备案。

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