嘉兴市医疗保障局嘉兴市财政局嘉兴市卫生健康委员会关于印发《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施细则（暂行）》的通知

嘉医保〔2019〕71号

各县（市、区）医疗保障局（分局）、财政局、卫生健康局：

现将《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施细则（暂行）》印发给你们，请认真贯彻落实。



嘉兴市医疗保障局              嘉兴市财政局

嘉兴市卫生健康委员会

2019年12月10日






第一章 总则

第一条 根据《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号）和嘉兴市医疗保障局等五部门《 关于推进全市县域医共体基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（嘉医保〔2019〕55号）等规定，制定本实施细则。

第二条 嘉兴市基本医疗保险定点医疗机构开展住院医疗服务的适用本实施细则。嘉兴市及异地（按就医地管理，包括市内异地、省内异地和跨省异地）参保人员在上述医疗机构发生的住院医疗费用纳入本实施细则管理。

第三条 本实施细则所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的基本医疗保险统筹基金。职工基本医保基金和城乡居民基本医保基金分别核算。

第四条 参保人员基本医疗保险待遇不受本实施细则调整。

第二章 总额预算管理

第五条 嘉兴市各统筹区以上年度住院医保基金支出为基数，综合考虑当年收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，确定住院医保基金支出增长率，原则上不超过10%，由各统筹区分别确定。

各统筹区经办机构根据增长率、上年度住院医保基金决算总额（含结余留用部分，不含超支分担及因重大公共卫生事件等临时追加的预算部分）核定本统筹区当年住院医保基金预算总额。

预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出总额。

住院医保基金年初预算总额=统筹区上年度住院医保基金决算总额×（1+住院医保基金支出增长率）。

第六条 年度住院医保基金预算确定后，除发生重大公共卫生事件、医保待遇政策调整外原则上不再调整。对于确因政策变动、疾病暴发、参保人数变化等客观因素，导致住院医保基金支出发生重大变动的，总额预算应给予合理调整。调整额度由各统筹区经办机构测算后报请医保行政部门会同财政、卫生健康等部门协商确定。

第七条 建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。统筹区住院医保基金年度决算出现结余或超支的（统筹区住院医保基金年度预算总额与参保人员住院医保基金按项目结算相比），医疗机构按结余或超支部分的85%留用或分担。

第三章 DRG管理运用

第八条 医疗机构住院服务实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（简称DRGs）结合点数付费。

第九条 根据浙江省DRGs分组标准和技术规范，形成符合本地实际情况的疾病诊断分组。原则上疾病分组组内变异系数CV＜1，总体变异减低系数RIV≥ 70%。

第十条 DRG病组分为稳定病组和非稳定病组。DRG病组内例数达到5例以上且CV＜1的病组为稳定病组。组内例数≤5例的病组为非稳定病组。组内例数＞5且CV≥1的病组经再次裁剪后，组内例数＞5且CV＜1的纳入稳定病组，反之纳入非稳定病组。

第十一条 稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例和正常病例。具体按照浙江省DRGs分组标准，通过测算后另行确定公布。

第十二条 精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，纳入“床日点数结算”病组。实际床日费用标准根据医疗机构住院病例历史数据等进行测算后另行确定公布。

第十三条 嘉兴市医保经办机构在充分征求医疗机构意见的基础上，具体负责制定疾病分组、基准点数、差异系数及高低倍率界值，并经市医保行政部门会同财政、卫生健康等相关部门批准后执行。疾病分组、基准点数、差异系数及高低倍率界值实行动态调整制度，在实施第一年根据嘉兴市历史住院病例数据确定，以后根据实际情况适时调整。

第四章 点数管理

第十四条 嘉兴市实行全市统一DRGs分组、统一病组基准点数。

第十五条 基准点数

1.稳定病组基准点数=该病组住院均次费用÷全部病组住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

2.非稳定病组基准点数＝按特病单议认定的费用÷全部病组住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

3.床日病组的基准点数=该病组床日费用标准÷全部病组住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。

第十六条 差异系数

差异系数按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、县乡两级疾病诊疗目录落实情况等依据进行设定，具体由市医保局会同财政、卫生健康等相关部门结合实际确定后另行公布。

对费用差异不大的DRG，逐步取消差异系数，实现同病同价。根据中医药服务特点，探索实行中西医同病同效同价。

第十七条 病组点数

1.住院过程完整病例的病组点数=病组基准点数×差异系数；

2.住院过程不完整病例的病组点数=病组基准点数×差异系数×（病例实际发生医疗费用÷病组住院均次费用），最高不得超过该病组基准点数。低倍率病例参照上述方法计算。

3.床日病例总点数=床日病组基准点数×病例住院天数。

4.对于虽因病施治但费用过高或无法分入已有病组的病例，可向医保部门申请特病单议，必要时医保部门可组织专家进行评定，确定相应点数。

高倍率病例特病单议核准追加点数=该病组基准点数×追加倍数；追加倍数=（该病例总费用－不合理医疗费用）÷全部医疗机构该病组住院均次费用－病组高倍率界值。

无法分入已有病组的病例，其特病单议核准点数=（病例总费用－不合理医疗费用）÷全部医疗机构全部病组住院均次费用×100。

5.对于参保人员在出院后15日内，再次以同一DRG住院的且无合理理由的，前一次住院获得的点数减半计算（恶性肿瘤放、化疗等情况除外）。

6.支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为我市首次施行的医疗新技术时，经专家评议，按合理医疗服务费用确定点数。

第五章 医保基金结算

第十八条 月度预付

统筹区定点医疗机构的住院医疗费用纳入DRGs付费管理，含异地参保人员在本统筹区定点医疗机构住院的直接结算费用。本统筹区参保人在统筹区外发生的住院医疗费用按实结算，相应的住院医保基金支出从年度预算中扣减。各统筹区医保经办机构进行医保基金月度预付、年度清算。

（一）病例分组

医疗机构在规定时间内完成上月住院病例的病案上传工作。逾期未上传或者上传不完整的将不予拨付。医保经办机构在医疗机构上传完全部病案后，开始病例数据入组、初审及入组结果下发工作。以此入组结果作为月度住院病例点数计算的依据，并进行月度拨付操作。

医疗机构收到入组结果后，完成对入组结果的核对及病案数据的反馈调整工作。医疗机构的反馈意见，经专家审核后完成病例终审确认工作。反馈调整的结果纳入年度清算进行调整。

（二）月度点值计算

1.各统筹区内异地就医住院费用分别纳入各就医地统筹区职工基本医保基金合并计算点值。

2.月度点值=（月度本统筹区参保人员在本地住院总费用－月度本统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额＋月度住院医保基金预算支出总额＋月度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用）÷月度总点数。

月度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用=月度市内异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用＋月度省内异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用。

月度总点数=统筹区所有医疗机构累计月度总点数（含市内和省内异地）＋追加总点数（含特病单议追加）±奖惩点数。

月度住院医保基金预算支出总额：取月度住院医保基金支出预算额（扣除月度本统筹区参保人员在异地住院医保基金支出总额，下同）和月度本统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额这两个数值中较小的值（结余滚存到年度清算）。

月度住院医保基金支出预算额：按年度本统筹区住院医保基金支出预算结合上年度每月本统筹区住院医保基金支出占上年度本统筹住院医保基金总支出比例确定。

（三）月度住院医保基金预拨

本统筹区住院、市内异地住院、省内异地住院的医保基金金额，由医保经办机构每月按95%预拨给各定点医疗机构。

各医疗机构月度预拨住院医保基金金额=[医疗机构月度总点数×月度点值－（月度本统筹区参保人员在本院住院的总费用－月度本统筹区参保人员在本院住院按项目付费报销的医保基金总额）－（月度市内异地参保人员在本院住院直接结算总费用－月度市内异地参保人员在本院住院按项目付费报销的医保基金总额）－（月度省内异地参保人员在本院住院直接结算总费用－月度省内异地参保人员在本院住院按项目