徐州市医疗保障局关于印发《徐州市基本医疗保险统筹基金总额控制指标综合考核办法》的通知

 
各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局，各定点医药机构：


现将《徐州市基本医疗保险统筹基金总额控制指标综合考核办法》印发给你们，请遵照执行。
 

徐州市医疗保障局

2020年4月8日



 

第一条  为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，控制医疗费用过快增长，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》 （ 苏政办发〔2018〕6号）》《 市政府办公室关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（徐政办发〔2018〕135号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  综合考核指标共5项，分别为年住院统筹基金总额控制指标（以下简称总控指标）、次均住院费用、出院人次、出院病人人次人头比和百门诊人次住院率。总控指标系医保经办机构按结算办法制定下达的住院统筹基金年度总额控制指标。次均住院费用系当年出院结算的住院总费用合计与出院结算人次合计的比值。出院人次系当年度出院结算的人次合计。出院病人人次人头比系当年出院结算的住院人次合计与当年出院人数合计的比值。百门诊人次住院率系当年出院结算的住院人次合计与门诊人次合计（同一人、同一日在同一医保定点单位的多次门诊刷卡视为1个人次）的比值再乘以100。

第三条  基本医疗保险统筹基金、各类补充医疗保险基金等各项基金按照基金收入预算，总额控制，结余留用，超支分担。对保证医疗数量、质量和安全的医疗机构，其合理结余资金给予留用，对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予分担。

第四条 建立医保经办机构与定点医药机构之间集体谈判协商机制。充分征求定点医药机构的意见和建议，客观、公开、公平、公正地推进考核指标的制定和调整，经谈判协商达成一致后下达。

2020年度，市区试行三级医疗机构自行谈判确定总控指标。在医保经办机构组织引导下，在财政、卫健委、审计等部门监督下，市区三级医疗机构按照本办法确定的总控指标制定原则，自行谈判确定各家具体总控指标。试行成熟后，逐步向二级及二级以下定点医疗机构推广。

第五条 综合考核指标的制定与调整

（一）制定原则

一是坚持市级统筹。市级统筹制度建立初期，各参保地结合往年指标分配结果，结合各类各级别定点医疗机构基金结付率情况，在合理划分一二三级定点医疗机构基金占比，合理划分门诊、住院、异地就医、按病种收付费等板块基金占比的基础上，按照本办法自行制定各地定点医疗机构综合考核指标，并报市医保经办机构审核后执行。经过2-3年的探索运行，按照“六统一”的要求，市医保经办机构统一组织推进全市综合考核指标的制定与调整，全市统一下达各定点医疗机构的综合考核指标。二是坚持以收定支。市、各县（市、区）经办机构要根据当年医保基金预算，分解制定各定点医药机构总控指标，原则上不得超出总额控制指标的可用资金量。三是坚持激励引导。充分发挥医保第三方优势，强化医保对医疗服务供方的激励和约束，协同推进分级诊疗制度，总控指标向基层医疗卫生机构、承担公共卫生职能的传染病、精神病医药机构以及儿童、妇幼保健、承担医疗救助职能的定点医药机构适当倾斜。建立紧密型医联体的，以医联体整体核定下达考核指标。四是坚持精准测算，以既往医保结算数据为基础，综合考虑医疗服务成本变化等因素，兼顾参保者需求和基金承受能力，合理确定各定点医药机构总控指标。

（二）总控指标的制定

1.制定依据。定点医药机构的统筹基金实际发生额、核定床位数、重点学（专）科数、按同类同级别医药机构医疗费用平均水平折算的统筹基金发生额，作为总控指标的4个主要制定依据，分别按照45%、10%、5%、40%的权重计入。

2.计算公式。各定点医药机构住院统筹基金总额控制指标=本统筹区本年度用于住院总控指标的可用资金总量×（各定点医药机构前三年统筹基金发生额占比×权重+核定床位数占比×权重+重点学科数占比×权重+按同类同级别医药机构医疗费用平均水平折算的统筹基金发生额占比×权重）

3.指标口径

（1）本年度用于住院总控指标的可用资金总量，既可以是本年度全部住院总控指标的可用统筹基金总量，也可以是本年度全部住院总控指标的可用统筹基金总量与上年度已下达的总控指标总额相比的增量资金。采用增量资金计算的医药机构总控指标增加额与上年度已下达总控指标相加，剔除调减因素后，即为该医药机构的总控指标。

（2）统筹基金发生额。根据医药机构近三年统筹基金实际发生额与前一年度实际发生额（按增幅不超过10%计算）进行比较，取较小值。按年份由远及近设置1:2:7的权重，计算各定点医药机构的统筹基金发生额。

（3）核定床位数。按照省、市卫健行政部门批准的核定床位数量确定。

（4）重点学（专）科数。国家级、省级和市级的重点医疗专科按权重3:2:1计算分值占比；国家级、省级和市级的重点医学学科按权重1.5:1:0.5计算分值占比。

（5）按同类同级别医药机构医疗费用平均水平折算的统筹基金发生额。计算公式为：上年度同类同级别医药机构平均住院次均费用×各医药机构住院人头数×前三年同级别同类医药机构按权重1:2:7计算的平均人次人头比×各医药机构上年度统筹基金发生额占其医疗费用的比重×综合调整系数。

综合调整系数依据医保经办部门上年度协议管理考核评价分数（权重75%）和次均住院费用与上年同期比超过10