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滨州市医疗保障局滨州市民政局滨州市财政局滨州市卫生健康委员会关于印发《滨州市开展城乡居民长期护理保险试点方案》的通知

滨医保发〔2023〕14号

各县（市、区）医疗保障局、民政局、财政局、卫健局，各市属开发区相关工作部门：

现将《滨州市开展城乡居民长期护理保险试点工作方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

滨州市医疗保障局

滨州市民政局

滨州市财政局

滨州市卫生健康委员会

2023年6月25日

（此件主动公开）

滨州市开展城乡居民长期护理保险试点工作方案

为积极应对人口老龄化，进一步推动我市长期护理保险制度试点，完善我市医疗保障体系建设，提升城乡居民医疗保障水平，根据国家医保局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、山东省人民政府办公厅《关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》（鲁政办发〔2022〕17号）等文件精神，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心的发展理念，按照整体设计、分步实施、逐步完善的推动方式，开展居民长期护理保险制度试点工作，减轻重度失能人员及其家庭的护理负担，促进社会和谐安定。

（二）工作目标。2023年选取阳信县、惠民县启动城乡居民长期护理保险试点工作，确保到2025年底全面实施城乡居民长期护理保险制度。

二、基本原则

（一）坚持以人为本、保障基本。根据我市经济社会发展水平、城乡居民人口规模和居民医保基金支撑能力，合理确定保障范围和待遇标准，重点解决重度失能人员长期护理保障问题。

（二）坚持独立运行、统筹兼顾。着眼于建立独立险种，独立设计、稳步推进，做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接。

（三）坚持责任共担、可持续发展。合理划分筹资责任和保障责任，深化体制机制创新，提升保障效能和管理水平。

（四）坚持全市统一、分级管理。居民长期护理保险筹资标准、失能评定、待遇标准、基金管理模式、经办服务全市统一。

三、基本政策

（一）参保范围。试点范围内参加滨州城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）均应同步参加居民长期护理保险。

（二）资金筹集。居民长期护理保险基金主要通过居民医保基金、个人缴费、财政补助等多渠道筹资，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。试点期间，居民长期护理保险基金筹资标准为30元/人年，其中居民医保基金承担15元，居民个人承担10元，财政补助5元，由试点县（市、区）财政承担。试点期间，个人暂不缴费，从居民基本医疗保险统筹基金中划转。居民长期护理保险筹资标准实行动态调整，市医疗保障部门会同财政等部门根据基金运行和经济社会发展情况及各方面承受能力适时调整。

（三）保障范围。参保人员因年老、疾病、伤残等原因长期处于完全失能或重度失能状态，其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理纳入保障范围。

（四）服务模式。居民长期护理保险设置居家护理、机构护理、医疗专护三种服务模式。

1.居家护理：指参保人员居家接受护理服务人员上门提供的日常生活照料及医疗护理服务。

2.机构护理：指参保人员在协议管理的医养结合机构接受长期24小时连续护理服务。

3.医疗专护：指参保人员在基本医疗保险定点医疗机构专护病房接受长期24小时的连续护护理服务。

（五）待遇标准。按照保基本、低起步原则，合理确定待遇支付标准。居民长期护理保险不设起付线，实行限额管理，待遇支付水平原则上控制在70%，对纳入医疗救助范围的困难群众（自次月起）可适当倾斜。

1.医疗专护：实行按床日定额包干结算。享受医疗专护的重度失能人员，在一、二、三级医疗机构每床日总费用分别按照 120 元、140 元、160 元标准。

2.机构护理：实行按床日定额包干结算。享受机构护理的重度失能人员，按照每床日总费用 40 元标准。

3.居家护理：享受居家护理的重度失能人员按日定额结算，标准为 20元/天。

护理保险待遇由市医疗保障部门会同有关部门，根据护理服务供给能力、基金运行情况适时调整。

（六）待遇享受条件。按规定参加居民医疗保险和长期护理保险；经医疗机构规范诊疗、失能状态持续6个月或预期6个月以上；按照国家《长期护理失能等级评估标准（试行）》，通过评估认定为长期护理失能等级3级（重度失能Ⅰ级）及以上的重度失能人员，次月起享受长护待遇。

居民医保待遇等待期内不享受长期护理保险待遇。

（七）制度衔接。

1.与基本医保制度衔接。参保人员享受长期护理保险待遇期间因病情变化需要住院治疗的，暂停长期护理保险待遇。享受机构护理、居家护理待遇期间，可以按规定享受门诊慢特病、居民“两病”和普通门诊待遇。参保人员享受医疗专护待遇期间，不得同时享受应由医疗保险统筹基金支付的住院、门诊慢特病、居民“两病”和普通门诊待遇；

2.与其他制度衔接。应由大病保险、医疗救助资金支付的费用，不纳入长期护理保险支付范围。按规定享受工伤护理的费用以及应由第三方支付的护理费用，居民长期护理保险基金不予支付。

四、经办管理

（一）申报程序。居民个人向居住地乡镇医保经办机构（服务站）提出申请，也可由村（居）委会代办。所需材料为个人身份证、《长期护理保险等级评估申请表》、《长期护理保险失能等级自评表》和住院病历复印件或有效诊断证明。由受委托的商业保险公司组织开展失能等级评估，评估结果在县乡医保经办机构公示。试点期间，每月评估一次，参照职工长期护理保险申报程序执行。

（二）定点护理机构管理。符合条件的基本医疗保险定点医疗机构及医养结合机构，可申请成为定点护理机构。探索将符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室、医养结合服务机构等纳入居民长期护理保险定点机构管理。医保经办机构负责加强对定点护理机构护理服务、协议履行的日常监管工作。根据居家上门护理服务的特点，规范和明确服务内涵、服务标准以及质量评价、日常监管标准，确保上门护理服务质量。鼓励具备资质的定点医养机构在做好机构护理服务基础上，开展居家护理服务，鼓励和支持社会力量、社会组织参与长期护理服务，促进护理医养健康产业发展。

（三）协议管理。居民长期护理保险采取“社商合作”模式，引入商业保险机构参与居民长期护理保险经办服务。试点期间，可通过招投标或竞争性磋商的方式，确定承办的商业保险机构。居民长期护理保险具体结算办法，由医疗保障部门根据居民长期护理保险机构特点另行制定。

（四）基金管理。试点期间，居民长期护理保险资金实行县级统筹，执行现行社会保险基金管理规定，纳入社会保障基金财政专户管理，单独建账，单独核算，专款专用。建立健全基金监管机制，完善内控风险管理制度，按照规定接受财政、审计部门的监督，确保基金安全。委托第三方机构承办服务的，商业保险机构经办服务费（含成本和盈利）原则上在当年筹资总额的3%（含失能评估费）左右，具体比例由试点县综合考虑参保规模、服务队伍、运行成本等因素，明确权责义务，在服务协议中约定。次年第一季度进行清算。

五、组织实施

（一）加强组织领导。要高度重视居民长期护理保险试点工作，将其纳入重点民生实事范围。试点县区要落实好各项政策措施，及时报送试点推进情况，确保试点工作顺利实施。其他县区要开展好政策调研，搞好调查测算，为开展居民长护业务做好准备。

（二）强化部门协同。医疗保障部门要发挥统筹协调作用，会同有关部门确定并适时调整居民长期护理保险的筹资标准、支付范围和待遇标准，制定管理规范和经办流程，监督指导医疗保险经办机构及相关商保公司做好日常经办服务工作。财政部门要按照相关规定将居民长期护理保险财政补助资金纳入年度预算，及时将财政补助资金划入居民长期护理保险基金专户，加强对基金筹集、管理和使用的监督。民政部门做好养老服务与居民长期护理保险的衔接，做好经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴待遇享受人信息共享。卫生健康部门要加强对提供长期护理服务的定点医疗机构行业管理，规范医疗服务行为，不断提高医疗护理服务质量。

（三）注重宣传引导。要切实加强居民长期护理保险制度宣传力度，细致做好政策解读，及时回应社会关切，合理引导群众预期，营造良好社会氛围，确保居民长期护理保险试点工作平稳开展。

附：1.长期护理失能等级评估申请表

2.长期护理失能等级自评表

3.《长期护理失能等级评估标准（试行）》

4.滨州市居民长期护理保险服务机构申请表

5.滨州市居民长期护理保险服务机构承诺书（样稿）

附件1

长期护理失能等级评估申请表

评估对象基本情况	姓名		身份证号
	性别		年龄
	民族		参保地
	失能时间（月）		是否经过康复治疗	□是，治疗月数___月 □否
	是否首次申请	□是 □否	联系电话
	保障方式	□职工基本医疗保险 □城乡居民基本医疗保险 □特困供养 □最低生活保障 □其他:
	文化程度	□文盲 □小学 □中学(含中专) □大学(含大专)及以上
	居住状况	□独居 □与配偶/伴侣居住 □与子女居住 □与父母居住□与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住□与非亲属关系的人居住 □养老机构 □医院
	居住地址	_______省_______市_______区/县________街道/乡(村) ________________________________________________
	照护者	当需要帮助时(包括患病时)，谁能来照料:□配偶 □子女 □亲友 □保姆 □护工□医疗人员 □没有任何人 □其他:
申请人相关信息	姓名		与评估对象关系	□配偶 □子女 □其他亲属 □雇佣照护者 □本人 □其他
	联系电话		身份证号
	联系地址	_______省_______市_______区/县________街道/乡(村) ________________________________________________
承诺事项		以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。申请人(签字): 年月日
经办机构(含受托第三方)受理事项

附件2

长期护理失能等级自评表

项目

独立（2）

部分独立（1）

（需要帮助）

依赖（0）

选项

进食

独立

无须帮助

部分独立

自己能吃，但需辅助

不能独立完成

部分或全部靠喂食或鼻饲

穿衣

独立，无须帮助

能独立拿取衣服，穿上并扣好

部分独立

能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带

不能独立完成

完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分

大小便控制

独立

自己能够完全控制

部分独立

偶尔失控

不能自控

失控，需帮助处理大小便（如导尿、灌肠等）

用厕

独立，无须帮助

能独立用厕、便后试净及整理衣裤（可用手杖、助步器或轮椅，能处理尿壶、便盆）

不能独立完成

需要帮助用厕、做便后处理(清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆

不能独立完成

不能用厕

洗澡

独立，无须帮助

自己能进出浴室（淋浴、盆浴），独立洗澡

部分独立

需帮助洗一部分（背部或腿）

不能独立完成

不能洗澡、或大部分需要帮助洗

床椅转移

独立，无须帮助

自己能下床，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器）

不能独立完成

需要帮助上、下床椅

不能独立完成

卧床不起

综合

自评失能等级为:______级

说

明

进食、大小便控制、洗澡为a类，穿衣、用厕、床椅转移为b类

A级:a类b类所有项目均独立; B级:a类1项或b类1-2项依赖;C级:a类b类各1项或b类3项依赖;D级:a类2项或a类1项b类2项依赖;

E级:a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类1项b类3项依赖;

F级:a类3项b类1-2项依赖或a类2项b类3项依赖;

G级:a类b类所有项目均依赖。

此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估，当等级达到E级、F级、G级时方可申请长期护理失能等级评估。

附件3

长期护理失能等级评估标准（试行）

表1 日常生活活动能力评估标准

序号	指标	分值	评估标准	得分
1	进食	0	较大或完全依赖，或有留置营养管
		5	需部分帮助(夹菜、盛饭)
		10	自理(在合理时间内能独立使用餐具进食各种食物，可使用辅助工具独立完成进食，但不包括做饭)
2	穿衣	0	依赖他人
		5	需要部分帮助(能自己穿脱衣服或假肢或矫形器，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链等)
		10	自理(自己系开纽扣，关开拉链和穿鞋、袜、假肢或矫形器等)
3	面部与口腔清洁	0	需要帮助
3	面部与口腔清洁	5	独立洗脸、梳头、刷牙、剃须(不包括准备洗脸水、梳子、牙刷等准备工作)
4	大便控制	0	失禁(平均每周≥1次或完全不能控制大便排泄，需要完全依赖他人)
		5	偶有失禁(每周<1次)，或需要他人提示或便秘需要人工帮助取便
		10	能控制
5	小便控制	0	失禁(平均每天≥1次或经常尿失禁，完全需要他人帮忙完成排屎行为；或留置导尿管，但无法自行管理导尿管)
		5	偶有失禁(每24h<1次，但每周>1次)，或需要他人提示)
		10	能控制(或留置导尿管，可自行管理导尿管)

序号	指标	分值	评估标准	得分
6	用厕	0	需要极大地帮助或完全依赖他人
		5	需部分帮助(需他人帮忙整理衣裤、坐上/蹲上便器等)
		10	自理(能够使用厕纸、穿脱裤子等)
7	平地行走	0	卧床不起、不能步行、移动需要完全帮助
		5	在较大程度上依赖他人搀扶(≥2人)或依赖他人帮助使用轮椅等辅助工具才能移动
		10	需少量帮助(需1人搀扶或需他人在旁提示或在他人帮助下使用辅助工具)
		15	独立步行(自行使用辅助工具，在家及附近等日常生活活动范围内独立步行)
8	床椅转移	0	完全依赖他人，不能坐
		5	需大量帮助(至少2人，身体帮助)，能坐
		10	需少量帮助(1人搀扶或使用拐杖等辅助工具或扶着墙、周围设施，转移时需他人在旁监护、提示)
		15	自理
9	上下楼	0	不能，或需极大帮助或完全依赖他人
		5	需要部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶、使用拐杖或需他人在旁提示)
		10	独立上下楼(可借助电梯等，如果使用支具，需可独自完成穿、脱动作)
10	洗澡	0	洗澡过程中需他人帮助
10	洗澡	5	准备好洗澡水后，可自己独立完成
上述评估指标总分为100分，本次评估得分为______分
评估人员(签章): 1. 2.

表2 认知能力评估标准

序号	指标	分值	评估标准	得分
11	时间定向	0	无时间观念
		1	时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间
		2	时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节
		3	时间观念有些下降。年、月、日(或星期几)不能全部分清(相差两天或以上)
		4	时间观念(年、月)清楚，日期(或星期几）可相差一天
12	人物定向	0	不认识任何人(包括自己)
		1	只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等
		2	能认识一半日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等
		3	能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系
		4	认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系
13	空间定向	0	不能单独外出，无空间观念
		1	不能单独外出，少量知道自己居住或生活所在地的地址
		2	不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址
		3	不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址
		4	能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等
14	记忆力	0	完全不能回忆即时信息，并且完全不能对既往事物进行正确的回忆
		1	对既往事物能有少部分正确的回忆，没有近期记忆
		2	能回忆大部分既往事物，记住1个词语
		3	能回忆大部分既往事物，记住2个词语
		4	能够完整回忆既往事物，记住3个词语
上述评估项目总分为16分，本次评估得分为______分
评估人员(签章): 1. 2.

表3 感知能力评估标准

序号	指标	分值	评估标准	得分
15	视力	0	完全失明
		1	只能看到光、颜色和形状(大致轮廓)，眼睛可随物体移动
		2	视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认较大的物体
		3	能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，辨别小物体有一定困难
		4	与日常生活能力相关的视力(如阅读书报、看电视等)基本正常
16	听力	0	完全失聪
		1	讲话者大声说话或说话很慢，才能都分听见
		2	正常交流有些困难，需在安静的环境大声说话才能听到
		3	在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
		4	与日常生活习惯相关的听力基本正常(如能听到门铃、电视、电话等声音)
17	沟通能力	0	完全不能理解他人的言语，也无法表达
		1	不能完全理解他人的话，只能以简单的单词或手势表达大概意愿
		2	勉强可与他人交流，谈吐内容不清楚，需频繁重复或简化口头表达
		3	能够表达自己的需要或理解他人的话。但需要增加时间或给予帮助
		4	无困难，能与他人正常沟通和交流
上述评估项目总分为12分，本次评估得分为______分
评估人员(签章): 1. 2.

附件4

滨州市居民长期护理保险服务机构申请表

申请机构名称
机构类型		□医疗机构 □养老机构
单位地址
法定代表人					联系电话
负责人(联系人)					联系电话
养老机构设置医疗机构情况					□内设定点医疗机构□与定点医疗机构签订协议
申请护理服务类型		□失能评估 □专护 □院护
申请护理类型及床位数		专护床位数				院护床位数

医疗机构执业许可证号
养老机构设立许可证号
长期护理专区医疗人员情况	人员类别		总人数	高级职称		中级职称	初级职称	其他
	执业医生
	执业护士
	合计
养老护理员	总人数		高级	中级		初级	其他

法人代表签字: 单位盖章(公章): 年月日

附件5

滨州市居民长期护理保险服务机构

承诺书(样稿)

本单位自愿申请为滨州市居民长期护理保险定点协议管理服务机构，自愿承担居民长期护理保险有关业务，并严格遵守居民长期护理保险有关规定，承诺本单位对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚假资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。

本单位已认真阅读《滨州市居民长期护理保险定点服务机构协议管理试点方案》，承诺在申请纳入协议管理的过程中自愿遵守居民护理保险的各项规定，按照居民长期护理保险信息系统操作规范经办业务。

法人代表签字: 单位盖章(公章)

年月日

来源:滨州市人民政府官网

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