南通市医疗保障局关于对相关医疗保险政策进行调整的通知

通医保发〔2021〕63号

各县（市）、区医疗保障局，市医疗保险基金管理中心，各有关医疗机构：

为保障我市国家医疗保障信息平台顺利切换上线，确保我市医疗保险基金结算正常进行，经研究，决定对相关医疗保险政策进行调整，具体通知如下：

一、国谈药“双通道”管理药品医保待遇

（一）门诊待遇。参保患者在规定的国谈药定点医疗机构和定点零售药店使用“双通道”单独支付药品的医保待遇一致，发生的符合规定的费用，不设起付线，直接纳入医保统筹基金支付，职工医疗保险由职工基本医疗保险统筹基金报支75%，居民基本医疗保险由居民医保基金报支70%，离休医疗统筹由离休医疗统筹资金报支100%，二等乙级革命伤残军人由二乙筹集资金报支100%。同时，不再纳入门诊慢性病及特殊病专项、大病保险、城乡医疗救助等保障范围，也不纳入一个结算年度内发生符合医疗保险规定的医疗费用限额。医保支付门诊“双通道”管理单独支付药品数量按规定进行累计。

参保患者在规定的国谈药定点医疗机构和定点零售药店使用“双通道”按常规乙类管理药品，执行现行支付政策和经办服务管理。

（二）住院待遇。参保患者在国谈药定点医疗机构住院发生的符合规定的单独支付药品费用，参照乙类药品管理，职工个人先行自付比例为15%，居民个人先行自付比例为30%，个人先行负担规定的药品自付比例后，执行现行住院支付政策和经办服务管理，医保支付药品数量按规定进行累计。

参保患者在国谈药定点医疗机构住院期间使用“双通道”按常规乙类管理药品，执行现行支付政策和经办服务管理，医保支付药品数量按规定进行累计。

参保患者办理了国谈药“双通道”管理药品备案后，使用相关药品发生的费用按以上规定享受待遇。未按规定办理备案的参保患者，使用国谈药“双通道”管理药品的，其发生的费用纳入自费（丙1类）。参保患者在非本人指定国谈药定点医疗机构和定点零售药店就诊购药，或非责任医师开具处方所发生的费用医保基金不予支付。

国谈药“双通道”管理药品医保待遇自2021年8月1日起执行,8月1日至今已经发生的未刷卡结算的，符合规定的“双通道”药品医疗费用，由各级医保经办机构按规定进行追溯报销。

二、停止执行部分单病种

按照国家、省关于清理无国家医保信息业务编码耗材的工作要求，经研究，决定自11月15日起，我市老年性白内障等22个耗材除外的单病种（详见附件）停止执行，其中老年性白内障日间手术的手术费及手术中使用的乳化专用刀、人工晶体、粘弹剂等特殊医用材料费用，参照住院费用分段按比例支付，个人不负担住院起付标准费用。

三、其他相关医保政策调整

（一）基本医疗保险参保患者跨年度住院的，起付标准按出院年度的起付标准计算，费用同步计入出院日所在年度。

（二）实行医疗经费统筹的离休人员和专项筹集的二等乙级革命伤残军人，办理转诊备案手续后，在市外定点医疗机构发生的，符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，按照参保地政策规定支付。

附件：停止结算单病种名录

南通市医疗保障局

2021年11月15日

附件

停止结算单病种名录

序号	病种	编码	病种类型	项目名称	备注
1	老年白内障	710000004	日间手术治疗	白内障超声乳化摘除术	停止执行
2	腹股沟疝	710000012	日间手术治疗	腹股沟疝修补术（成人）	停止执行
3	腹股沟疝	710000012-a	日间手术治疗	腹股沟疝修补术（小儿）	停止执行
4	髌骨骨折	nt20190901104	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行
5	尺骨骨折	nt20190901105	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行
6	尺骨鹰嘴骨折	nt20190901106	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行
7	尺桡骨干骨折	nt20190901107	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行
8	胫腓骨干骨折	nt20190901108	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行
9	胫骨平台骨折	nt20190901109	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行
10	桡骨骨折	nt20190901110	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行
11	桡骨远端骨折	nt20190901111	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行
12	锁骨骨折	nt20190901112	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行
13	跟骨骨折	nt20190901113	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行
14	肱骨干骨折	nt20190901114	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行
15	肱骨髁骨折	nt20190901115	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行
16	股骨粗隆间骨折	nt20190901116	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行
17	股骨干骨折	nt20190901117	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行
18	股骨颈骨折	nt20190901118	住院治疗	全髋关节置换术	停止执行
19	股骨头坏死	nt20190901119	住院治疗	全髋关节置换术	停止执行
20	踝关节骨折	nt2019091120	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行
21	胸腰椎骨质疏松骨折	nt2019091121	住院治疗	手术治疗	停止执行
22	腰椎骨折	nt2019091122	住院治疗	切开复位内固定术	停止执行

来源:南通市医疗保障局官网

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