连云港市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案

发布人:市医疗保障局 2022-11-16
为深化我市医疗保障基金监管制度体系改革，提升医保治理能力和治理水平，堵塞医保基金监管漏洞，维护医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》 （ 国办发〔2020〕20号）、《省政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见 》 （ 苏政办发〔2021〕83号）精神，结合我市实际，现提出如下实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于医保基金安全的批示指示精神，按照省委、省政府决策部署及市委、市政府工作要求，推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

（二）基本原则。坚持完善、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围。

（三）主要目标。到2025年，基本建成以法治为保障、信用管理为基础、多形式检查为依托、大数据监管为支撑的医保基金监管制度和执法体系，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善，促进医保治理体系和治理能力现代化。

二、责任主体

（一）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，建立健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。

（二）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。强化医疗保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用。完善医疗质量控制、医保考核等监管措施，强化对基层首诊和双向转诊工作的管理，将对单一医疗机构的医疗质量和医疗行为监管，转变为对患者诊疗全流程的医疗行为监管，逐步提升医疗质量和医疗服务同质化水平。建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定权责清单，明确医保基金监管职责。

（三）推进行业自律。医疗卫生机构对机构依法执业、规范服务、服务质量和安全、行业建设等承担主体责任，其主要负责人是第一责任人，强化医疗机构依法执业内部监督。建立健全符合医保协议管理要求的医保管理制度、基金使用管理制度、统计信息管理制度等，由专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。推进医疗机构诚信执业，建立医疗机构依法执业自查制度。医联体牵头医院应设立双向转诊管理办公室，具体负责双向转诊工作的组织实施、管理与协调。履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。

三、重点任务

（一）提高医保依法监管能力。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理办法》，制定行政处罚和协议处理裁量权适用规则。全面使用医保行政执法文书，严格执行医保行政处罚程序，加大行政执法力度，高质量完成行政执法案件。完善医保协议文本，制定医保稽核规程，提高协议管理的规范性、准确性、合理性。健全完善基金监督检查对象名录库和检查人员名录库，制定随机抽查事项清单，规范基金监管监督检查行为。全面建立各级行政监管和医保稽核部门重大案件案审制度，提高医保监管处理的权威性、透明度。（责任单位：市医保局）

（二）提升医保智能监控水平。积极争取省级医保智能监控系统在我市落地，实现医保智能监控功能模块、监管对象、就医形式、工作流程全覆盖。实现智能监控系统与医保核心业务系统无缝衔接，向医院信息系统延伸。积极推进医保监管知识库、规则库建设，提高疑点数据识别精准性和稽核能力，发挥智能监控系统实际止损效果。丰富智能监管维度，实现对就医购药行为事前、事中、事后全过程监管，拓展大数据分析比较深度、广度，探索建立医保智能监控多场景模型，建设医保基金风控体系。探索实现参保人“刷脸”就医和医师“刷脸+定位”双认证，强化就诊过程真实性验证。构建与按病种分值付费（DIP）和“互联网+医疗”、异地就医等多种医药服务行为相适应的多元化智能监管模式。提升完善医疗保障信用信息管理平台，加强信用信息管理。完善投诉举报线索处理平台，实现投诉举报线索统一受理、分级办理。（责任单位：市医保局、市卫健委等。排在第一位的是牵头责任单位，下同）

（三）建立多形式监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查相结合的多形式检查制度。将现场检查与移动稽核相结合，全覆盖检查与“双随机、一公开”监管相结合，实现标准化监管流程。根据基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，组织开展专项检查。对群众实名举报、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查。建立部门联动机制，开展联合检查。建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、医疗专家团队等第三方力量参与医保基金监管。（责任单位：市医保局、市卫健委、市市场监管局等）

（四）完善医保信用管理制度。健全完善我市医保信用管理制度文件，加强对医护人员、参保人、定点医药机构等各信用主体的信用管理。建立定点医药机构信息报告承诺制度，对向医疗保障部门报告的医保基金使用监管所需信息的真实性负责。加强对信用评价结果的应用，实施守信激励和失信惩戒。将定点医药机构信用评价结果与监督检查、预算管理、定点协议管理及医保基金拨付等相关联。将医保从业人员信用评价结果与服务资质、晋升晋级、职称评审、岗位聘用、评先评优、专家申报和绩效分配等相关联。（责任单位：市医保局、市发改委、市卫健委、市人社局、市市场监管局等）

（五）建立协同监管机制。建立和完善部门配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，健全线索移交、协同执法工作机制。建立健全行刑衔接工作机制，畅通行政执法和刑事司法衔接，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。（责任单位：市医保局、市公安局、市卫健委、市市场监管局等）

（六）健全举报奖励制度。全市各级医疗保障和财政部门应当建立并不断完善医疗保障基金欺诈骗保行为举报奖励制度，依照规定对举报人予以奖励。畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，切实保障举报人信息安全。完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。（责任单位：市医保局、市财政局等）

（七）健全欺诈骗保惩处制度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法依规加大行政处罚力度。大力推进部门联动，加大向纪委监委、公安等部门问题线索移送力度，建立“一案多查、一案多处”的工作机制。对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，应当依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制、失信惩戒等，对涉嫌违纪违法的党员干部和监察对象依纪依法进行处置，提升惩处威慑力。（责任单位：市医保局、市纪委监委机关、市公安局、市卫健委、市市场监管局等）

（八）健全完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况；定点医疗机构定期向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。进一步落实我市医保基金社会监督员制度，动员社会力量参与医保基金监督工作。完善市、县、乡、村四级医保基金监管体系，推进网格化管理。市、县（区）设立医疗保障社会监督员，乡镇（街道）、村（社区）设立医疗保障网格员，明确网格员的工作内容和工作流程并及时上墙公示，设立工作标志牌。网格员负责对所承包的网格内定点医药机构及其工作人员提供医药服务、使用医保基金等行为，以及参保人员享受医保待遇等进行监督，发现的违法违规线索交由所属医保部门查处。（责任单位：市医保局、市卫健委、市财政局、各县区政府、功能板块等）

（九）建立健全异地就医协同监管制度。按照属地管理的要求，落实就医地医疗费用监管责任和举报线索核查责任。推动建立异地就医基金监管工作机制，加强区域联动，共同推进长三角地区基金监管制度建设、宣传培训、监督检查、监管标准等一体化建设。（责任单位：市医保局）

四、保障措施

（一）加强监管能力保障。建立健全医保基金监管执法体系，加强执法人员配备，强化执法技术手段和执法技能培训，规范执法程序，提高执法人员素养。理顺行政监管与经办协议管理关系，明确工作职责边界，加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立第三方机构对经办机构内控风险评估机制，筑牢基金监管内控防线。加强各级财政资金保障，通过购买服务加强基金监管力量。

（二）统筹推进相关改革。按照省试点要求，加快推进我市DIP改革，全市所有住院定点医疗机构全面实施DIP实际付费，初步建立现代化的数据治理机制，逐步形成以病种为基本单元、以结果为导向的医疗服务付费体系。完善医保与医疗机构的沟通谈判机制，控制医疗费用不合理增长，实现医保基金可持续运行。加强基金预算管理和风险预警，全面实施预算绩效管理。落实医疗保障待遇清单管理制度，保障待遇公平适度。根据省统一部署安排，建立健全我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制，切实提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人医疗费用负担。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。

（三）规范医保协议管理。建立和完善定点医药机构准入评估机制和退出机制，实施定点医药机构动态管理。细化制定医保协议范本及经办规程，建立定点医药机构履行协议考核机制，突出对行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控等协议条款执行监管和考核评价，提升协议管理的针对性和约束性。

（四）落实相关部门责任。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。财政部门按照职责，对医保基金的收支、管理和运营情况进行监督。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理；市场监管部门、药监部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

五、工作要求

（一）加强组织领导。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，各地、各有关部门要提高政治站位，强化思想认识，加强统一领导，认真组织实施，确保医保基金监管制度体系改革顺利推进。医疗保障行政部门是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、银保监、药品监管等部门依法履行相应职责，协同推进改革。要加强信息交流，实现联动响