黄石市人民政府办公室关于印发黄石市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知

USHUI.NET^®提示：根据《 黄石市人民政府关于公布市政府规章、规范性文件清理结果的决定》（黄政发〔2023〕15号》规定，继续有效。
大冶市、阳新县、各区人民政府，黄石经济技术开发区管委会，市政府各部门：

《黄石市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻实施。

黄石市人民政府办公室

2022年12月26日


第一章 总 则

第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 （ 国办发〔2021〕14号）和《湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 本细则适用于参加我市职工医保的全体人员。

第三条 坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持公平适度，在国家、省整体制度设计的框架内，全市门诊共济保障政策规范统一，动态调整。

第四条 全面建立职工医保普通门诊统筹，将普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，职工门诊就医负担明显减轻。优化职工医保基金内部结构，改革个人账户管理机制，稳步推进门诊医疗费用支付方式改革，健全门诊统筹医保管理和基金监管机制，提升医保基金使用效率，促进医保制度更加公平更可持续。

第二章 门诊共济保障待遇

第五条 职工医保普通门诊统筹所需资金从职工医保统筹基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。职工门诊统筹待遇享受期与职工医保住院统筹待遇享受期一致。

第六条 职工医保参保人员本人在定点医药机构（含异地）门诊发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，扣减乙类项目先行自付、甲乙类项目超限额标准等费用后，一个自然年度内，累计超过起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付，具体标准如下：

（一）起付标准。在职职工年度起付标准为500元，退休人员年度起付标准为400元。

（二）支付比例。一级及以下定点医疗机构支付比例为在职职工70％、退休人员80％；二级定点医疗机构支付比例为在职职工60％、退休人员70％；三级定点医疗机构支付比例为在职职工50％，退休人员60％；基层医疗卫生机构的支付比例在上述对应标准的基础上提高5％；纳入普通门诊统筹支付的异地普通门诊就医费用支付比例按异地定点医疗机构级别对应比例支付。

（三）最高支付限额。在职职工年度最高费用限额为2200元，退休人员年度最高费用限额为2500元。起付标准、支付比例与最高支付限额根据基金运行情况适时调整，需调整时由市医疗保障部门会同财政部门制定调整方案，报市人民政府批准后实施。

第七条 职工普通门诊超过起付标准以上、最高支付限额以下由参保职工个人自付的政策范围内费用，计入年度个人自付费用累计。职工医保普通门诊统筹最高支付限额与住院、门诊慢特病、国家医保谈判药品的最高支付限额分别控制，合并计入职工医保统筹基金最高支付限额。一个自然年度内职工医保普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，不结转累加到下一年度。

生育门诊医疗费用仍按我市现行政策执行。

第八条 下列门诊费用不纳入职工医保普通门诊统筹支付范围：

（一）不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；

（二）不在职工医保待遇享受期内发生的门诊费用；

（三）已纳入职工医保住院、门诊慢特病、国家医保谈判药品等支付范围的门诊费用；

（四）在本地非定点医药机构发生的门诊费用或没有在本地定点医药机构即时结算发生的门诊费用；

（五）在异地非定点医药机构发生的非急诊门诊费用；

（六）其他不符合规定的医疗费用。

第三章 个人账户管理

第九条 改进个人账户计入办法。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

（一）用人单位在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2％确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

（二）灵活就业人员参加职工医保的缴费基数调整为全省每年统一制定公布的社会保险缴费基数月标准的60％，缴费比例调整为10％，个人账户计入标准按照本人参保缴费基数的2％确定，本人参保缴费基数的8％计入统筹基金。

（三）领取失业保险金的参保人员个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2％确定，失业保险金代缴的其余基本医疗保险费全部计入统筹基金。

（四）缴费年限未达到我市规定标准的单位退休人员，缴费基数调整为全省每年统一制定公布的社会保险缴费基数月标准，缴费比例为8％，个人账户按72元／人·月的标准计入。

（五）缴费年限未达到我市规定标准的灵活就业退休人员，选择按半年或一年期限缴费至我市规定年限的，缴费基数调整为全省每年统一制定公布的社会保险缴费基数月标准的60％，缴费比例为8％；选择一次性足额缴费的，缴费基数调整为全省每年统一制定公布的社会保险缴费基数月标准，缴费比例为8％；个人账户按72元／人·月的标准计入。

（六）达到法定退休年龄且职工医保缴费年限已达到我市规定标准的退休人员，个人账户按72元／人·月的标准计入。

（七）以单建统筹方式参加职工医保期间，不设个人账户。本细则实施后，参保人员因就业状态发生变化分别以统账结合和单建统筹方式交替参保的，退休后达到我市规定缴费年限的，按照统账结合缴费月数与实际缴费月数之比再乘以72元／人·月的标准，计入个人账户。

第十条 参保人员达到法定退休年龄并办理了退休手续，医保状态由在职转为退休后次月起按照退休人员标准享受普通门诊统筹待遇，并变更个人账户计入比例和办法。

第十一条 个人账户使用范围：

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；

（二）在实现信息系统支撑的前提下，可用于参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）在实现信息系统支撑的前提下，探索个人账户用于参保人员本人参加我市职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加我市城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

第十二条 个人账户不予支付范围：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十三条&e