湖州市医疗保障局湖州市卫生健康委员会湖州市财政局关于印发《湖州市基本医疗保险住院按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费监督考核细则（试行）》的通知

湖医保联发〔2021〕4号

各区县医疗保障局、卫生健康局、财政局：

现将《湖州市基本医疗保险住院按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费监督考核细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。

湖州市医疗保障局湖州市卫生健康委员会

湖州市财政局

2021年4月21日

湖州市基本医疗保险住院按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费监督考核细则（试行）

为有效推进基本医疗保险DRGs点数付费改革，防范化解医保基金运行风险，规范医疗机构诊疗行为，提升患者医疗保障改革获得感，根据《湖州市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费办法细则的通知》（湖医保联发〔2019〕14号）文件精神，结合湖州实际制定本考核办法。

一、考核范围和对象

本办法适用于湖州市基本医疗保险开展住院医疗服务的定点医疗机构（以下简称医疗机构）。湖州市参保人员在上述医疗机构发生的住院医疗费用纳入本考核办法管理。

二、考核内容

考核内容分为五个方面：医疗费用、医疗行为、医疗质量、医保日常管理、群众感受。（具体详见附件）

三、考核流程

考核工作分为日常考核和年度考核两种形式。日常考核主要通过分析结算和病案信息进行。年度考核主要依据《湖州市基本医疗保险住院按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费监督考核评分表（试行）》（以下简称《评分表》）对医疗机构进行考核。

（一）日常考核。医保经办机构对医疗机构“分解住院”等违规医疗行为进行监管。

（二）年度考核。考核流程按照自评、考核、公示程序进行。

1.自评。医疗机构按照《评分表》对上一年度的工作开展自评，如实填报自评分。

2.考核。各统筹区医保支付方式改革工作小组组织有关部门和医疗机构专家对所在统筹区医疗机构自评情况开展审核，并进行考核，按《评分表》所列项目给予赋分。考核不区分险种，年度考核时间每年一次，原则上为每年清算之前，考核时段为上年全年。

3.公示。统筹区医保支付方式改革工作小组将考核结果汇总后进行公示。考核情况及时向各医疗机构通报，医疗机构在收到通报后进行核实和申诉。

四、考核等次

考核实行百分制，满分为100分。以考核组评估分为主要依据，综合日常考核、定点医疗机构履行医保服务协议等情况，对各定点医疗机构进行综合评定后四个考核等次：考核分90分以上的为优秀，80（含）-90分（含）为良好，60（含）-80分为合格，60分以下为不合格。

五、考核兑现与激励

（一）日常考核结果应用

1.对查实“分解住院”、“健康体检住院”、“挂名（床）住院”、“不符合出入院指征”等情形的病例，其对应DRG点数不予计算，并按对应DRG点数1倍以上2倍以下扣除该医疗机构点数。

2.对查实“将住院费用分解至门诊结算”的病例，其对应DRG点数不予计算，并将分解至门诊的费用据实折算点数后，按1倍以上2倍以下扣除该医疗机构点数。

3.对查实“要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院”等方式降低病组均费的病例，该病例住院期间所有费用不予计算点数，并将转自费后的住院医疗费用据实折算点数后，按1倍以上2倍以下扣除该医疗机构点数。

4.对查实“高套点数”的病例，其对应DRG点数不予计算，并按高套病组与标准病组基准点数差额的1倍以上2倍以下扣除该医疗机构总点数。

5.定点医疗机构以骗取医疗保障基金为目的，实施上述行为之一的，可按不超过5倍标准扣除相应点数。

6.医保经办机构在日常考核中发现违规行为已构成中止或解除定点医疗机构医疗保障服务协议的，应及时报告同级医疗保障行政部门，按规定终止或解除协议。

（二）年度考核结果应用

坚持“考核与付费”相结合的办法，将考核结果主要应用于DRGs点数年度清算。各医疗机构分别给予考核，每项考核实际得分不超过本项分值，根据指标与标准值占比，按分数进行扣减（分数四舍五入，取2位小数），扣完为止，不倒扣。

考核加减点数计入所在属地的年度清算，且只计一次。考核结果为优秀的医疗机构，每高1分，追加该医疗机构累计年度总点数的1‰。追加点数折算金额不超过该医疗机构累计年度总点数折算金额的5‰。考核等次优秀的医疗机构原则上不超过统筹区医疗机构的30%。考核总分为良好的医疗机构，按DRGs点数年度清算，点数不作奖罚计算。考核总分为良好以下的，每低1分，扣减该医疗机构累计年度总点数的1‰。对不合格的医疗机构在扣减点数的基础上暂停拨付医保费用，责令整改，整改不合格的，按规定中止医保协议或解除医保协议。

六、考核要求

（一）监督考核工作遵循“公平、公正、公开”的原则，科学、真实反映医疗机构的实际工作情况。

（二）各医疗机构要制定并实施与付费监督考核办法相配套的内部管理制度，积极配合做好医保付费监督考核工作。

（三）医疗机构应指定专人具体负责考核相关工作，加强与医保的沟通配合，要积极配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造；不得以任何借口干扰考核工作。拒不接受考核的，取消医保定点资格。

七、其他工作

（一）当年度新纳入DRG结算的、住院病例低于或等于10例的医疗机构，不作考核。医疗机构在考核年度内暂停或被取消定点资格的，不得追加点数且取消该医疗机构年度清算结余部分。

（二）监督考核中发现并查实涉及违规行为的责任医生按医保医师有关规定处理，违规行为纳入个人信用征信系统。

（三）定点民营医疗机构参照相同级别公立医疗机构执行。

（四）本办法从发文之日起试行。

附件：湖州市基本医疗保险住院按疾病诊断相关分组（DRGs）

点数付费监督考核评分表（试行）

附件

湖州市基本医疗保险住院按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费监督考核评分表（试行）

单位名称：				考核日期：
项目	自评内容		分值	评分标准	自评分	考评分
	1.住院总收入（含自费）。年度内增长率不超过卫健考核指标。考核公式：（本年度医疗收入－上一年度医疗收入）/上一年度医疗收入×100%。		3分	每超过标准值1%，扣1分。
医疗费用（25分）	2.住院医保基金总收入。年度内收入增长率不超过总额预算增长率。考核公式：（本年度医保收入－上一年度医保收入）/上一年度医保收入×100%。		4分	每超过标准值1%，扣1分。
	3.人次人头比增幅不超过1%。考核公式：（本年度住院患者人次人头比－上一年度住院患者人次人头比）/上一年度住院患者人次人头比×100%。		4分	每超过标准值1%，扣1分。
	4.次均费用增幅不超过卫健考核指标。考核公式：（本年度住院患者次均医疗费用－上一年度住院患者次均医疗费用）/上一年度住院患者次均医疗费用×100%。		4分	每超过标准值1%，扣1分。
	5.费用消耗指数。		5分	相较前一年同比，每上升1%，扣0.5分。
	6.时间消耗指数。		5分	相较前一年同比，每上升1%，扣0.5分。
医疗行为（20分）	1.严格掌握住院病人的出入院标准，严禁分解住院、健康体检住院、挂名（床）住院、不符合出入院指征。		6分	查实的每例扣1分。
	2.因病施治，严禁将住院费用分解至门诊结算，严禁要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院的。		6分	查实的每例扣1分。
	3.严禁推诿病人。		6分	查实的每例扣1分。
	4.造成医疗保障基金损失的其他行为。		2分	查实的每例扣1分。
医疗质量（15分）	1.低风险死亡率。		4分	相较前一年上升的，扣4分。
	2.院内感染发生率。		4分	相较前一年上升的，扣4分。
	3.15日内返住率（恶性肿瘤放、化疗、纳入床日付费管理，婴幼儿等情况除外）。		7分	相较前一年，每上升0.5%，扣1分。
	1.基础管理	1.建立由分管院领导和相关人员组成的DRG管理组织，明确分工、落实职责，并配备专人具体负责DRG管理工作。	1分	未建立组织扣1分；无明确分工、职责未落实扣1分；无专人负责扣1分。
		2.病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核管理等制度健全，相关文书按规范管理。	1分	管理制度不健全的扣0.5分；文件资料管理不规范的扣0.5分。
医保日常管理（25分）		3.定期分析参保人员的医疗费用及病组运行情况，及时解决问题；根据情况不定期抽查，及时查处违规行为。	1分	不进行定期分析的扣1分；未进行抽查的扣1分，发现问题未及时整改的扣1分。
		4.按时做好日对账、月对账工作，遇到问题数据及时处理。	1分	对账不及时的，每次扣0.5分。
		5.按要求建立电子病案管理系统。	2分	未建立的扣2分。
		6.积极配合医保经办机构对医疗服务、医疗费用、病例病案的监督和审核，及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。	1分	不积极配合检查监督的，扣0.5分。不积极提供相关资料的，扣0.5分。
	2.病案质量管理。	1.严格按照技术规范标准正确填写主要诊断、次要诊断、主要手术、次要手术等。病案首页填写完整、规范。	5分	发现违规情况的，违规1例扣1分，“高套点数”的1例扣2分。
	2.病案质量管理。	2．每月按规定及时上传住院病案信息并做好病例分组反馈工作。	1分	不及时上传、反馈的扣1分。
	3.编码管理。	严格执行15项医保信息业务编码标准。及时动态维护医保信息业务编码。	2分	违规1例，扣0.5分。未及时维护1例，扣0.5分。
	4.目录管理。	1.严格执行基本医疗保险药品目录管理、医疗服务项目管理规定。	2分	违规1例,扣0.1分。国家有特殊要求配备使用的，如谈判药品等，而未配备使用的发现1例扣1分。
	4.目录管理。	2.住院目录外药品费用占总药品费用的比例不超过5%。考核公式：除甲类乙类外药品占总药品费用的比例。	1分	每超过标准值1%,，扣1分。
	5.价格管理。	严格执行浙江省、市医疗收费标准。	2分	不能做到价格、收费公开的扣1分，不向社会公开医药费用和费用结构扣1分。
	6.DRG管理	1.病例组合指数值（CMI值）。	2分	相较前一年同比，每下降5%，扣1分。
		2.医疗机构收治病例覆盖DRG组数。	1分	相较前一年同比，每下降5%，扣0.5分。
		3.年度病例反馈率。	1分	申请调整分组病例数占总病案数超过5%，或累计超过2000例，每增加1%扣0.5分。
		4.住院服务人次数。	1分	相较前一年同比，每下降5%扣0.5分。
群众感受（15分）	1.参保人员个人政策范围外费用占医疗总费用的比例控制在15%以内。公式：住院医保政策范围外费用占比=自费费用/总费用。		7分	每超过标准值1%，扣1分。
	2.参保人员个人实际现金支付占医疗总费用的比例。考核公式：个人现金支付/总费用。		3分	同级别比，每上升1%,扣1分。
	3.参保人员的满意率及投诉率。		5分	未开展满意度好差评调查的扣2分；患者需要使用国家谈判药时，经治医疗机构未给予及时采购并使用的，查实一例扣2分。有投诉的查实医院存在过错的1例扣1分。
评分合计

评分组：评分时间：

指标解释：

1.主诊断、次诊断、手术操作填写准确性：本次住院上报的主诊断、主手术填写依据应体现在病案记录中（如病程、手术记录、出院记录等），并与收费清单内容相符；主诊断选择符合相关规范。

2.病案首页信息填写完整性：根据相关规范对影响DRG分组的必填项进行评估。

3.低码高编：医疗机构未按照医疗保障基金结算清单填写规范上传病案首页信息，通过调整主诊断、调整主手术、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高分组。

4.病例组合指数值（CMI值）=医院病例总权重/总病例数。

5.分解住院：是将应当一次结算的住院人为地分成多次结算，以增加出院人次、降低住院次均费用。包括：（1）同一住院过程病例拆分为DRG和床日付费结算；（2）病人出院后通过调整主诊断再次入院；（3）术前检查费用分解至门诊结算；（4）可以一次完成的多个手术分解为多次手术；（5）将不符合出院条件的病人转至他院治疗；（5）相同疾病转科治疗,多次结算；（6）相同疾病转科治疗，多次结算；（7）其他分解住院情况。

6.体检住院：是以体检为主要目的医保住院结算，或无明显入院指征，住院后仅以检查检验为主。住院收治缺乏明显入院指征的病人。

7.无正当理由，下列情形可视为推诿危重病人：（1）在急诊室门诊治疗超过3日；（2）患者及家属投诉查实的，医疗机构不予以接收的危重病人事件的；（3）经大数据分析，危重病人治疗病例不合理下降的；（4）其他可以被认定的情形。

8.提供医疗服务不足或提前出院：为了获取更多利益，该用的药物不给使用，该进行的治疗不予治疗，或将不符合出院指征的病人出院，影响疾病治疗，甚或危及病人生命。

9.住院人次：同一参保人员一次入、出院记录为“住院一人次”。

10.人次人头比=总费用人次/总费用人头。

11.费用消耗指数=Σ（该医疗机构该病组住院均次费用÷全部医疗机构该病组住院均次费用×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数。

12.时间消耗指数=Σ（该医疗机构该病组平均住院日÷全部医疗机构该病组平均住院日×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数。

另：“医院总收入”、“低风险死亡率”、“院内感染发生率”三个考核指标数据由卫健部门提供，其余指标数据由医保部门提供。

来源:湖州市医疗保障局官网

【政府扶持政策】相关法规

湖州市医疗保障局 湖州市卫生健康委员会 湖州市财政局关于印发《湖州市基本医疗保险住院按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费监督考核细则（试行）》的通知

湖州市医疗保障局湖州市卫生健康委员会湖州市财政局关于印发《湖州市基本医疗保险住院按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费监督考核细则（试行）》的通知