聊城市医疗保障局关于进一步完善居民基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知

各县（市、区）医疗保障局、市属开发区政工部：

为进一步完善居民基本医疗保险制度，提高门诊医疗保障水平，根据《 山东省医疗保障局 山东省财政厅国家税务总局山东省税务局关于做好2019年居民基本医疗保障工作的通知》 （ 鲁医保发〔2019〕57号）规定，结合我市实际，现就完善居民基本医疗保险普通门诊统筹政策通知如下：

一、保障范围

凡按规定参加我市居民基本医疗保险并按时足额缴费的城乡居民（含在校学生，下同），纳入普通门诊统筹保障范围。

二、医疗待遇

（一）支付范围。主要支付参保居民在普通门诊统筹协议服务单位（以下简称“门诊协议单位”）发生的普通门诊费用。包括符合基本医疗保险药品目录的甲类药品、基本药物以及其它基层医疗服务必需的医疗费用。超出以上范围的费用，普通门诊统筹基金不予支付。

（二）享受待遇年度。参加我市居民基本医疗保险并按时足额缴纳当年基本医疗保险费的居民，当年在门诊协议单位治疗普通疾病（不含门诊慢性病和高血压、糖尿病门诊用药范围，下同）的，按规定享受普通门诊统筹待遇。

（三）支付比例及支付限额。参保居民在门诊协议单位发生的符合规定的普通门诊医疗费用，不设起付线，基金支付比例为50%，自2020年1月起，一个年度内累计最高支付限额提高到200元。普通门诊统筹基金的日支付限额，在社区卫生服务机构或乡镇卫生院等门诊协议单位不超过50元，在村级卫生室不超过25元。随着筹资水平的提高，逐步提高普通门诊医疗待遇。

在一个年度内，参保居民门诊统筹累计支付限额仅限当年使用，当年度未使用完的额度不结转、不累加到次年度，次年度按新年度重新计算累计支付限额。

三、医疗服务

（一）门诊协议单位范围。医疗保险经办机构按照区域规划、总量控制的原则，在本地基本医疗保险定点基层医疗机构中审核确定门诊协议单位。门诊协议单位应全部满足以下条件：具有本市基本医疗保险定点医疗机构资格；政府办一级（乡镇、街道）卫生院及其所属社区医疗服务中心，以及一体化村级卫生室，或二级中医医院（限中药饮片）；实施基本药物制度；按要求配备计算机和网络系统等。各类学校（幼儿园）可就近选择符合上述规定的基层定点医疗机构作为门诊协议单位就医。

（二）门诊医疗服务。门诊协议单位要认真执行门诊统筹的有关规定和要求，加强医务人员培训，完善内部管理制度，设立居民医保门诊统筹服务窗口，为参保居民提供优质高效的服务。在接诊时，应认真核实参保居民身份，积极做好参保居民就医服务工作，做到合理检查、合理用药、合理治疗和按规定收费，普通门诊处方一般不得超过7天用量，急诊处方不得超过3天用量。要为参保居民建立普通门诊病历，每次就诊结束后应在病历上记录就医情况，并由居民签字认可，据实提供治疗明细、结算单，及时将就医信息录入并上传至医疗保险经办机构。

（三）门诊医疗费结算。参保居民发生的普通门诊费用，与门诊协议单位直接结算，并支付个人自付部分的费用。由门诊统筹基金支付的部分，医保经办机构与门诊协议单位按月或按季度进行结算。各县（市、区）、市属开发区可实行参保居民年度门诊签约制度，医保经办机构按签约人数予以定额结算，结余留用，超支不补。

四、监督管理

（一）组织管理。市医疗保障保障部门负责全市普通门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作，县（市、区）医疗保障部门、乡镇人民政府（街道办事处）负责本辖区内普通门诊统筹组织工作，市、县医疗保险经办机构负责普通门诊统筹的业务经办、日常管理工作。

（二）协议管理。普通门诊统筹管理执行基本医疗保险相关规定，并实行协议管理。医疗保险经办机构按年度与门诊协议单位签订普通门诊统筹服务协议，明确服务对象、服务内容、服务质量、服务价格及履行协议奖惩条件等。对门诊协议单位实行年度考核制度，将门诊就诊率、门诊次均费用等指标纳入年度考核范围。

（三）监督检查。各级医疗保险经办机构要通过日常审核、网上监管、实地稽查等方式，做好普通门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用的审核与监管。要定期核查门诊协议单位管理、服务工作情况，按月抽取一定比例的处方、医疗费用票据等进行审核。对不符合规定的医疗费用，门诊统筹基金一律不予结算。同时，按违规费用占抽查费用的比例，同比例从拨付资金中扣减。要对外公布举报投诉电话，在门诊协议单位设立举报箱，对举报投诉事项及时予以登记、调查、处理和回复。

（四）违约处理。门诊协议单位及其工作人员有下列情况之一者，医疗保障部门根据《 中华人民共和国社会保险法》等法规追究责任单位和责任人的责任，并视其情节轻重，分别给予通报批评、拒付费用、行政处罚、暂停或取消门诊协议单位资格、医保医师资格的处理；情节严重的移交有关部门处理。
  1、将未参保人员的医疗费纳入报销范围的；
  2、故意分解大处方，进行分次报销的；
    3、通过虚开处方、虚挂病例、假发票等方法骗取居民医保基金的；
  4、为非定点医疗机构提供方便，代报骗取医保基金的；
  5、违反居民医保有关规定，放宽普通门诊报销政策标准的；
  6、医疗文书等不按规定填写或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；
  7、其他违反医保管理规定的。
  参保居民有下列行为之一的，医疗保障部门责令其退回已发生的费用，终止其门诊统筹待遇，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的移交有关部门处理。

1、将本人社保卡（医保卡）转借他人就医或冒用他人姓名就医的；

2、伪造、涂改处方及医疗费单据等凭证的；

3、提供虚假医疗票据、病历等资料骗取医保基金的。

一、保障范围有哪些?

凡按规定参加我市居民基本医疗保险并按时足额缴费的城乡居民（含在校学生，下同），纳入普通门诊统筹保障范围。

二、医疗待遇是什么？

（一）支付范围。主要支付参保居民在普通门诊统筹协议服务单位（以下简称“门诊协议单位”）发生的普通门诊费用。包括符合基本医疗保险药品目录的甲类药品、基本药物以及其它基层医疗服务必需的医疗费用。超出以上范围的费用，普通门诊统筹基金不予支付。

（二）享受待遇年度。参加