徐州市政府办公室关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

 

各县（市）、区人民政府，徐州经济技术开发区、徐州高新技术产业开发区、新城区管委会，市各委、办、局（公司），市各直属单位：

《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。


 

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）、《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》 （ 苏政办发〔2018〕6号）文件精神，更好地保障参保人员权益，引导医疗资源合理配置，规范医疗服务行为，发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，现结合我市实际，就进一步深化基本医疗保险支付方式改革制定以下实施方案。 

一、指导思想 

全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场的关系，保障参保人员的基本医疗需求，全面建立并不断完善医疗保险支付体系，全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式。充分发挥定点医疗机构管理、控制医疗费用的主体效能，合理有效地利用医药卫生资源，提高医疗保险基金的安全性和使用效率，确保医疗保险事业的可持续发展。 

二、基本原则

一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格界定基本医保责任边界，着力保障参保人员基本医疗需求。二是完善机制。发挥医保第三方优势，强化医保对医疗服务供需双方的激励和约束，通过制度化安排激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。三是精准测算。以既往医保结算数据为基础，综合考虑医疗服务成本变化等因素，兼顾参保者需求和基金承受能力，合理确定总额控制指标和按病种收付费等各类支付标准。四是统筹联动。注重医疗、医保、医药各项改革的系统性、整体性、协调性，部门协同，多措并举，实现政策叠加效应。

三、主要目标 

到2018年底，市区（含贾汪区）按病种收付费数达到700种，各县（市）、铜山区按病种收付费数达到150种以上；到2020年，医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务，住院费用按项目付费占比明显下降，按病种收付费占比明显上升。 

四、主要内容 

（一）完善医保付费总额控制

1.改革完善总额控制办法。结合医保基金预算管理，提高总额控制指标的科学性、合理性和约束性，全面推行住院和门诊医疗费用的“双总控”，并及时下达医保总额控制指标。同时，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，实行病种分值或点数法付费的地区先行实施。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

2.合理确定总额控制指标。医保经办机构要根据统筹地区年度医保基金总额控制指标和定点医疗机构等级、类别、特点以及提供的医疗服务质量，结合分级诊疗、医联体建设等因素，通过集体谈判协商，在合理控制医保基金结余水平、保障基金安全可持续的情况下，科学确定协议定点医疗机构、医联体年度总额控制目标。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童专科以及精神病、传染病等承担较多公共卫生职能的医疗机构适当倾斜，推动建立“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”诊疗模式。

3.合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法。定点医疗机构年度基本医疗保险统筹基金发生费用超出或低于预分额度部分，在对该医疗机构次均住院费用、个人自付比、百名门诊患者住院率等指标进行考核的基础上，根据统筹基金运行情况和医疗机构承受能力，按照“风险分担、结余共享”的机制，对低于预分额度的合理费用进行共享，对超出预分额度的合理费用进行分担。超支20%以上的部分，由医疗机构负担。

4.坚持公开原则。坚持谈判协商，以公开促公平，以透明促共识，建立多方参与、协调协商的谈判机制，形成职责明确、流程规范的工作程序。

（二）重点推行按病种收付费

1.扩大按病种收付费病种和医疗机构范围。选择临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种收付费，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种收付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种收付费范围。鼓励支持医疗机构积极申报开展按病种收付费。

2.加强医疗服务规范化管理。与国家技术标准衔接，加快制定医疗服务技术规范，实现全市范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。统一疾病分类编码（ICD－10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，夯实按病种收付费基础。

3.规范新增病种流程。新增病种流程主要包括医疗机构申报、医保管理部门组织专家调研论证、价格谈判、签订协议、加强监管等环节。在专家论证及价格谈判环节，首先根据临床路径标准，对医疗机构申报病种进行路径及收付费标准审核；其次，由我市三级医疗机构（市区统筹区之外的统筹地区可放宽至二级医疗机构）具备高级职称的医师对治疗方案进行评估；再次，参考已开展单病种结算城市的收付费项目内容和价格，由经办机构和医疗机构就收付费价格进行谈判。在签订协议和加强监管环节，由医保经办部门与定点医疗机构签订按病种收付费专项协议，明确双方责任义务；同时医保经办部门将试点病种ICD编码、病种路径、诊疗项目范围、用药范围等录入医疗服务监管系统，对医疗机构进行实时监管，并根据监管结果，对诊断升级、缩减医疗机构服务等违规行为进行处理。

4.合理确定病种收付费标准。病种收付费标准由医保经办机构与医疗机构通过谈判协商，以定点医疗机构既往费用数据和医保基金支付能力为基础，以临床路径为指导，在保证疗效的基础上科学合理确定，引导适宜技术使用，节约医疗费用。根据价格指数、医保基金支付能力及医疗费用支出水平等，适时调整收付费标准。建立费用监测机制，发现收付费标准普遍高于或低于实际水平的，应及时调查分析原因，适时进行调整。积极探索并逐步缩小同病种在不同类别、不同等级医疗机构收付费标准的差距，促进分级诊疗。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同负担。

城镇职工医保和城乡居民医保参保患者实际报销额（不含特需费用）一般不低于病种收付费标准的80%和70%。实际发生费用低于病种收付费标准的，医保经办机构仍按标准收付费，结余部分归医疗机构留用，参保患者只需负担实际发生费用的一定比例。实际发生费用高于病种收付费标准的，超出费用由医疗机构承担，参保患者仍按病种收付费标准的一定比例负担。

（三）大学生门诊统筹按人头收付费