丽水市人民政府办公室关于明确参保全民健康补充医疗保险（浙丽保）相关事项的通知

丽政办发〔2020〕98号

USHUI.NET^®提示：根据《 丽水市人民政府办公室关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 丽政办发〔2022〕66号）规定，继续有效
各县（市、区）人民政府、市政府直属各单位：

为做好我市全民健康补充医疗保险（浙丽保）的参保工作，切实维护全市参保人员的参保权益，确保制度可持续发展，现对参加全民健康补充医疗保险（浙丽保）相关事项进一步明确如下:

一、《 关于印发丽水市全民健康补充医疗保险（浙丽保）实施方案的通知》 （ 丽政办发〔2020〕80号）（以下简称“方案”）实施前已经在我市参加基本医疗保险且为在保状态的参保人员，参加全民健康补充医疗保险（浙丽保）后按方案原规定享受待遇。

方案实施后，原我市户籍人员回原籍（或恢复我市户籍）参加基本医疗保险，且参加全民健康补充医疗保险（浙丽保）的，按方案原规定享受待遇。

三、方案实施后，非我市户籍人员及市外户籍迁入人员在我市参加基本医疗保险并参加全民健康补充医疗保险（浙丽保）的，在保险期内因治疗既往已患重大疾病产生的相关治疗费用不纳入全民健康补充医疗保险范围（既往重大疾病见附件）。

四、本通知从2021年1月1日起施行。

附件：既往重大疾病目录

丽水市人民政府办公室

2020年12月31日

（此件公开发布）


附件

既往重大疾病目录


1.恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤);

2.肝衰竭、肝硬化失代偿期;

3.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）;

4.缺血性心脏病(心肌梗死及重度冠脉病变),慢性心功能不全（心功能三级及以上）;

5.脑血管意外伴严重并发症(脑梗死、脑出血);

6.慢性呼吸衰竭;

7.系统性红斑狼疮;

8.糖尿病伴严重并发症（重度糖尿病视网膜病变、糖尿病足）

9.瘫痪（截瘫、两个或两个以上肢体瘫痪、肌力三级以下）;

10.列入国家卫健委罕见病目录的病种。

丽政办发〔2024〕71号

各县（市、区）人民政府,市政府直属各单位：

为推进全民健康补充医疗保险（浙丽保）（以下简称“浙丽保”）制度提升完善，进一步巩固“浙丽保”参保率，提高连续参保群众的获得感和满意度，经市政府同意，决定调整“浙丽保”保障待遇，优化待遇结构简化待遇政策，并对参保群众实行差异化保障待遇，建立对连续参保人员和零报销人员的待遇激励机制，现将有关事项通知如下：

一、优化“浙丽保”保障待遇

（一）进一步规范保障范围。

将“浙丽保”保障范围分为三个保险责任，具体如下：

1.责任一为合规医疗费用，即医保政策范围内个人自负费用，包括参保人员发生的普通门诊（含慢性病门诊）、特殊病种门诊、住院费用中符合医保支付要求，按规定需由个人按比例承担的自负费用；符合医保支付要求，在基本医保统筹基金和大病保险封顶线以上由个人承担的费用。

2.责任二为合理医疗费用，即因病施治的医保政策范围外个人负担费用，指参保人员发生的普通门诊（含慢性病门诊）、特殊病种门诊、住院费用中不符合医保支付要求，按基本医保规定需由个人全额承担的费用，具体包括：医保目录内乙类药品、医保目录内诊疗服务项目和医用材料需个人先行自理费用，属医保目录但不符合医保目录限定支付要求以及超出医保目录限额规定的药品和医用材料费用，未纳入负面清单管理的自费药品费用和医用材料费用，纳入准入清单的医疗服务项目费用，参保人员的转外自理费用按50%纳入责任二。

3.责任三为特殊补充报销待遇，即对经基本医保、大病保险、“浙丽保”责任一和责任二等保障后，仍存在高额医疗负担、综合保障率较低且享受“浙丽保”待遇较低的群众，给予一次性“浙丽保”特殊补充报销（不含特需费用、非治疗性费用以及应当由第三方承担的费用）。

（二）进一步优化保障待遇。

1.责任一起付线为1万元，实行梯次报销比例，1万—1.2万元（含）部分报销比例为10%，1.2万—1.5万元（含）部分报销比例为20%，1.5万—2万元（含）部分报销比例为30%，2万—3万元（含）部分报销比例为40%，3万—5万元（含）部分报销比例为50%，5万—10万元（含）部分报销比例为60%，10万—20万元（含）部分报销比例为70%，20万—50万元（含）部分报销比例为80%，50万—100万元（含）部分报销比例为90%，100万元以上部分报销比例为95%。责任一最高支付限额为100万元。

2.责任二起付线为0.5万元，实行梯次报销比例。0.5万—1万元（含）部分报销比例为15%，1万—1.5万元（含）部分报销比例为25%，1.5万—2万元（含）部分报销比例为35%，2万—3万元（含）部分报销比例为45%，3万—5万元（含）部分报销比例为55%，5万—10万元（含）部分报销比例为65%，10万—20万元（含）部分报销比例为75%，20万—50万元（含）部分报销比例为85%，50万—100万元（含）部分报销比例为90%，100万元以上部分报销比例为95%。其中纳入准入清单的“指南用药”费用报销比例为20%；“机器人辅助手术”费用按对应费用段报销比例的50%报销，支付限额1万元。责任二最高支付限额为100万元。

3.责任三对经基本医保、大病保险、“浙丽保”责任一和责任二等保障后，医保结算年度内（按结算时间计）个人负担大于1万元、综合保障率小于50%且“浙丽保”报销金额小于5000元的参保人给予一次性“浙丽保”特殊补充报销，超出1万元的个人负担部分按10%报销，单人最高支付限额为1万元。

二、实行与参保年限挂钩的差异化保障待遇

（一）连续参保待遇。

1.连续参保的情形。（1）参保人在本通知实施首年参保“浙丽保”并在今后年度连续参保、未发生中断参保的情形；（2）本通知规定的八类特殊人员首次参保“浙丽保”并在今后年度连续参保、未发生中断参保的情形；（3）中断参保后续保，恢复