黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见

各市（地）人民政府（行署），省政府各直属单位：

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 （ 国办发〔2021〕14号）精神，经省政府同意，制定如下实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

（二）基本原则。坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，在整体设计基础上，从实际出发，建立完善的门诊共济保障功能。

二、主要措施

（三）建立完善普通门诊费用统筹保障机制。按照强化共济、合理分担的原则，针对门诊医疗服务特点，科学测算、合理设定起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。起付标准和最高支付限额按年度设定，支付比例一级及以下基层医疗机构为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点；最高支付限额不低于2000元；起付标准由各统筹地区结合当地实际设定。随着医保基金承受能力的增强，各统筹地区可逐步提高保障水平。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。

（四）规范全省门诊慢特病政策。根据基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。制定全省门诊慢特病病种目录，统一病种范围和认定标准。鼓励有条件的统筹地区通过健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。对适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

（五）拓展职工医保门诊保障范围。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及作用。鼓励有条件的统筹地区将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

（六）改进个人账户计入办法。个人账户计入办法调整与健全门诊共济保障机制同步实施。在职职工个人账户原则上按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

（七）规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。各统筹地区要建立健全个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

（八）加强监督管理。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态