辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见

辽政发〔2019〕12号

各市人民政府，省政府各厅委、各直属机构：
为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进城乡经济社会协调发展，省政府决定整合城镇居民医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，建立完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险（以下简称城乡居民医保）制度，现提出如下实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，深入贯彻习近平总书记在辽宁考察时和在深入推进东北振兴座谈会上的重要讲话精神，补齐民生短板，解决城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
（二）基本原则。
1.统筹城乡、保障公平。坚持筹资水平、待遇标准与经济社会发展水平相适应，科学设计城乡居民基本医保和大病保险制度框架，致力于消除城乡居民医保待遇差距和政策差异，保障城乡居民公平享有基本医保和大病保险待遇。
2.系统规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，积极推进医疗、医保、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助以及商业健康保险的有效衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
3.完善机制、提升效能。加快做实市级统筹，增强基金抗风险能力和管理效能。深入推进支付方式改革，建立规范高效的基金支付机制。整合优化城乡居民医保经办服务体系和信息管理系统，提升经办服务的质量和效率。
4.平稳过渡、有序推进。结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案及配套政策。加强整合前后各项工作的衔接，妥善处理整合中出现的问题，确保群众基本医保待遇不受影响，确保新制度平稳入轨运行。
（三）主要目标。
2019年9月底前，各市要制定出台整合城乡居民医保制度的具体实施方案；2019年底前，完成做实市级统筹、整合经办服务、统一信息系统等各项准备工作；2020年1月1日起，全面实施统一的城乡居民医保制度，在市级行政区域内实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理统一。
二、整合基本医保制度
（一）统一覆盖范围。
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确有困难的可按照有关规定参加城乡居民医保。制度统一过程中，要巩固城乡居民医保覆盖面，确保参保率不低于现有水平，参保连续稳定，做到应保尽保；完善新生儿、儿童、学生、贫困人口以及农民工等人群参保登记和缴费办法，避免重复参保。
（二）统一筹资标准。
坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会组织给予扶持或资助。在精算平衡的基础上，完善筹资动态调整机制，逐步建立与经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入和各方承受能力相适应的稳定筹资机制。合理划分政府和个人的筹资责任，在提高财政补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。切实做好城乡居民医保参保筹资工作，将城乡居民医保政府补助纳入各级财政年度预算安排，及时足额拨付到位。
统筹考虑城乡居民医疗保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的成年及未成年居民（包括学生）个人缴费标准，整合后城乡居民实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。对城乡低保对象、特困人员以及建档立卡贫困人口等贫困群体参保的个人缴费部分，继续按规定给予补助。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的过渡办法，并在2年内统一城乡居民缴费标准。
（三）统一保障待遇。
遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡居民保障待遇，统一保障范围和支付标准，完善门诊和住院保障政策，为参保人员提供公平的基本医疗保障。稳定住院保障水平，合理确定城乡居民医保起付线、支付比例、最高支付限额等待遇标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，对统筹区域内符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，促进分级诊疗。进一步完善城乡居民医保门诊保障政策，建立健全城乡居民医保门诊费用统筹和支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。妥善处理整合前特殊保障政策，做好过渡与衔接，稳定待遇预期，防止泛福利化倾向。
（四）统一医保目录。
全省城乡居民医保制度统一执行省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定，并按照国家有关要求实施动态调整。推进医保目录标准化、信息化建设。对于整合前已在新农合普遍实施，整合后未列入基本医保目录且无法替代的个别保障项目，为确保制度公平和社会稳定，经省级医保、财政等部门确认后，按规定纳入城乡居民大病保险支付范围。
（五）统一定点管理。
统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，探索实施区域定点医疗机构规划管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。着力深化“放管服”改革，简化定点医药机构协议签订程序，加强事中事后监管，切实做好基金结算、清算工作，确保资金及时足额支付。按照先纳入后规范的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医药机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围，并在2019年底前按协议管理的有关要求完成信息系统接入和服务协议签订等工作。
（六）统一基金管理。
城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。城乡居民医保基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用，不得违规投资运营。严格按照相关规定做好城镇居民医保和新农合基金的清算、审计、划转、合并等工作，对于基金已出现缺口的，由原统筹地区政府解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。
加强城乡居民医保基金预算管理，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理控制基金当年结余率和累计结余率。各统筹地区可结合实际预拨定点医疗机构一定的周转金，确保应支付费用及时足额拨付，切实减轻定点医疗机构资金垫付压力。
三、统一大病保险政策
整合城乡大病保险制度，在市级行政区域内统一筹资标准、待遇政策和管理服务。统一城乡居民大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定；城乡居民大病保险最低支付比例不低于60%，合规医疗费用每增加5万元支付比例提高5%，最高支付比例控制在70%；城乡居民大病保险医疗费用补偿不设封顶线。城乡居民大病保险保障范围与基本医保相衔接，对基本医保以外列入城乡居民大病保险合规医疗费用范围的特殊保障项目，可由省级医保、财政等部门结合实际，另行确定相关待遇标准。统一并完善城乡贫困群体的大病保险待遇倾斜政策，加强大病保险与城乡居民基本医疗保险、医疗救助以及商业补充医疗保险等各项制度的有效衔接，共同发挥托底保障功能和精准扶贫作用。
规范城乡居民大病保险招投标与合同管理，原则上由各市政府依法招标确定承办城乡居民大病保险的商业保险机构。加强对商业保险公司市场服务行为监管，促进商业保险机构提高管理服务效率，优化服务流程，全面实现一单制结算。
四、提升管理服务效能
（一）全面做实市级统筹。
坚持政府主导、基金共济、区域协调发展原则，全面做实城乡居民医保市级统筹。2019年底前，在市级行政区域内实现基金管理、政策制度、医疗服务协议管理、经办服务、信息系统的统一，并设立市级城乡居民医保基金财政专户（或财政专户分账户）；2020年底前，实现基金统收统支，全面做实城乡居民医保市级统筹，并同步做实城镇职工医保市级统筹。市、县两级政府要夯实分级管理责任，认真做好参保登记、财政补助和基金监管等工作，共同保障城乡居民医保基金安全。
（二）健全经办服务体系。
理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。加强经办队伍能力素质建设，改进服务手段和管理办法，优化经办服务流程，建立健全内部控制和风险管理制度。医保部门要加强行政监督和业务指导，推动建立权责清晰、管理规范、运行高效、监督制约到位的经办服务体系。
（三）加强信息系统建设。