本溪市人民政府办公室关于健全本溪市重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案

USHUI.NET^®提示：根据《 本溪市人民政府关于公布市政府行政规范性文件清理结果的决定》 （ 本政规〔2024〕7号）规定，继续有效。


  

各自治县、区人民政府，本钢，市政府各委办局、直属机构：

  为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》 （ 国办发〔2021〕42号）和《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（辽政办发〔2022〕36号）精神，进一步做好重特大疾病医疗保障，完善医疗救助制度，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，现结合我市实际，制定本实施方案。

  一、总体要求

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，筑牢民生保障底线，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医疗保险、大病保险等补充医疗保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。结合我市实际，统一规范医疗救助制度，加大财政资金投入力度，增强医疗救助托底保障能力。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

  二、科学确定医疗救助对象范围

  （一）及时精准确定救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）、低保边缘家庭成员以及纳入农村易返贫致贫监测范围的人口，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。因病致贫重病患者资格认定应严格执行省民政部门制定的因病致贫重病患者认定条件。进一步夯实医疗救助市级统筹，统一规范市域内医疗救助对象范围，对符合规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

  三、强化三重制度综合保障

  （二）确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医疗保险，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。对特困人员、孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助；对低保对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分暂给予全额资助，巩固脱贫攻坚成果过渡期内，按照省里统一部署由全额资助适时调整为定额资助；2023年起，对低保边缘家庭成员按其参加城乡居民基本医疗保险个人缴费的60%给予定额资助。原则上医疗救助对象等困难群众参加我市基本医疗保险享受相应的资助参保政策和三重制度综合保障。为适应人口流动和参保需求变化，确保困难群众及时参保、应保尽保，参加我市城乡居民医疗保险的异地长期居住困难群众可办理异地安置备案，享受市内同等居民医保和医疗救助待遇。因特殊原因在异地参加城乡居民医疗保险的困难群众由各县区财政资助参保，个人缴费部分由身份认定所在县区医保部门按规定给予核销；其合规医疗费用纳入我市医疗救助保障范围，由医疗救助经办部门按规定给予报销。

  （三）促进三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。增强补充医疗保险减负功能，完善大病保险对低保对象、特困人员、孤儿的倾斜支付政策，持续提高职工大额医疗费用补助的保障能力。夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。2023年1月起，城乡低保对象、特困人员、孤儿、返贫致贫人口和监测帮扶对象的大病保险支付比例由70%提高到75%。

  四、夯实医疗救助托底保障

  （四）明确救助费用保障范围。坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用（不含门诊统筹、“两病”门诊用药保障及普通门诊费用）。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付标准以下的政策范围内个人自付费用，符合政策规定的乙类药品、诊疗项目和医用耗材等个人先行自付费用，门诊特慢病限额以上合规医疗费用，按规定纳入救助保障。除国家另有明确规定外，不自行制定或变通扩大医疗救助费用保障范围。

  （五）合理确定医疗救助待遇水平。医疗救助包括基本救助和倾斜救助，统一实行按费用救助模式。基本救助执行全省统一年度救助限额、起付标准和救助比例等待遇标准，根据基金筹资水平和运行情况，实行动态调整。自2023年1月起，基本救助年度救助限额按2万元执行；对低保对象、特困人员、孤儿取消起付标准，低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者起付标准分别按2000元、5000元执行；低保对象、特困人员、孤儿救助比例为70%，低保边缘家庭成员救助比例为60%，因病致贫重病患者救助比例为50%。

  对救助对象经基本医保、大病保险等补充医疗保险、基本救助综合保障后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。市医疗保障部门会同市财政、民政和乡村振兴部门根据医疗救助基金筹资水平和运行情况，合理确定并实行动态调整不同类别救助对象倾斜救助待遇标准，加强与基本救助政策衔接。自2023年1月起，倾斜救助对特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员不设年度救助限额，因病致贫重病患者年度救助限额按2万元执行；对特困人员、孤儿等重点救助对象不设起付标准，低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者起付标准分别按3000元、3000元和10000元执行；特困人员、孤儿救助比例为100%，低保对象救助比例为70%，低保边缘家庭成员救助比例为60%，因病致贫重病患者救助比例为50%。对特困人员、孤儿、低保对象等生活困难的严重精神障碍患者因精神疾病在定点医疗机构住院治疗发生的合规的医疗费用，继续实行按住院床日给予定额救助，按床日定额救助计入医疗救助年度最高支付限额。低保边缘家庭成员等其他困难群众因精神疾病发生的医疗费用，按规定给予医疗救助。

  （六）统筹完善托底保障措施。推动定点医疗机构通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。落实农村易返贫致贫监测范围内人口等困难群众的医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。巩固脱贫攻坚成果过渡期内，返贫致贫人口和监测帮扶对象、其他监测范围内人口的医疗救助待遇，按照巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略相关规定执行，其中，返贫致贫人口和监测帮扶对象参照执行低保对象的参保资助和医疗救助待遇政策执行；其他监测范围内人口参照执行低保边缘家庭成员的参保资助和医疗救助待遇政策执行；在乡村振兴部门防止返贫动态监测范围外的脱贫人口不再享受医疗救助待遇。具有多种身份的人员，执行可享受的最高医疗救助待遇，不得重复享受。在不断增强三重制度综合保障能力的同时，避免过度保障。

  （七）完善医疗救助资金管理。各级财政部门按规定做好资金支持，并将医疗救助资金纳入同级财政预算。自2023年起，资助参保资金由市以上医疗救助资金承担，不足部分由各县区配套；基本医疗救助资金和倾斜救助资金由市以上和各县区医疗救助资金共同承担，根据上年度医疗救助资金结余情况、本年度市以上医疗救助资金拨付情况、各县区各类别医疗救助对象上年度基本医疗救助费用发生情况和费用增长率以及当年医疗救助政策变化情况确定当年全市所需医疗救助资金总额、市以上医疗救助资金各县区分配比例和各县区配套医疗救助资金额度。纳入监测范围的农村易返贫致贫人口资助参保资金、基本医疗救助资金和倾斜救助资金由各县区财政承担。

  五、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

  （八）强化高额医疗费用支出预警监测。实施医疗救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口。严格执行辽宁省因病致贫和因病返贫监测预警标准，并及时动态调整。

  因病返贫风险监测范围为全部医疗救助对象（不包括因病致贫重病患者）和未纳入防止返贫动态监测范围的脱贫人口。因病致贫风险监测范围为因病返贫风险监测范围以外的职工医保和居民医保参保人员。对以上两类监测对象年度内个人累计负担的住院、门诊慢特病及高值药品费用进行动态监测并及时预警。因病返贫风险监测对象的预警标准为5000元，参加居民医保的因病致贫风险监测对象的预警标准为2万元，参加职工医保的因病致贫风险监测对象的预警标准为5万元。预警信息由医保部门定期推送给民政和乡村振兴部门，预警信息中应包括监测对象基本信息和个人负担医疗费用构成等情况。民政、乡村振兴部门根据预警信息和工作中掌握的其他情况，按规定确定或调整监测对象身份类别，并及时采取相应的救助、帮扶措施；医疗保障部门按照民政、乡村振兴部门确定的监测对象身份类别及时给予医疗救助，并按规定落实医保扶贫倾斜政策。

  （九）依申请落实综合保障政策。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为低保对象、特困人员、孤儿的，直接获得医疗救助。加快推进建立健全医疗救助对象、返贫致贫人口和监测帮扶对象等困难群众信息交换共享机制，加快实现民政救助信息系统、扶贫监测信息系统与医保信息系统对接，实现包括低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口在内的所有困难群众住院直接可给予医疗救助。各级民政、乡村振兴、医疗保障部门要加强工作衔接，简化优化流程，做好低保对象、特困人员、孤儿、低保边缘家庭成员等救助对象、因病致贫重病患者、纳入易返贫致贫监测范围人口身份认定、依申请救助和信息共享等工作。对参加基本医疗保险的因病致贫重病患者自申请救助之日前12个月内个人负担的合规医疗费用，给予一