铜川市人民政府办公室关于印发《铜川市职工医疗保险实施细则》的通知

铜政办发〔2022〕28号

USHUI.NET^®提示：根据《 铜川市人民政府关于行政规范性文件清理结果的公告》（铜政发〔2023〕14号》规定，继续有效

各区县人民政府，市新区管委会，市政府各工作部门、直属事业单位：
  《铜川市职工医疗保险实施细则》已经市政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。



铜川市人民政府办公室   
2022年12月29日     




第一章  总  则


  第一条  为完善职工医疗保险制度，促进职工医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。
  第二条  我市行政区域内职工医疗保险的参保登记、基金征缴、待遇支付、服务及监督管理，适用本细则。
  第三条  建立职工基本医疗保险、多种补充医疗保险、医疗救助三重制度综合保障的多层次、可持续的医疗保障体系。
  第四条  建立职工医疗保险制度应当坚持以收定支、收支平衡的原则，职工医疗保障水平与经济社会发展水平相适应。
  第五条  市、区（县）人民政府将职工医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，加大对职工医疗保险事业的投入，统筹协调医疗、医药、医保制度改革，逐步提高参保人员的医疗保障水平。
  第六条  铜川市行政区域内职工医疗保险实行市级统筹分级管理。
  第七条  医疗保障行政部门负责职工医疗保险的行政管理工作。医疗保障经办机构负责职工医疗保险参保登记、待遇支付、稽核等经办管理工作。基金管理专职机构负责职工医疗保险预决算草案编制。
  医疗保障经办机构、基金管理专职机构的人员经费、经办基本运行费、管理费等，由同级财政按照国家规定予以保障。
  第八条  发改、财政、卫健、市场监管、民政、公安、审计、税务、工会、残联、慈善组织等有关单位，应当按照各自职责协同做好职工医疗保险相关工作。


第二章  参保与缴费


  第九条  我市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其在职职工和退休（职）人员，应当按照规定参加职工医疗保险。
  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称“灵活就业人员”），可以按照我市规定参加职工医疗保险。
  第十条  职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以职工工资总额为缴费基数，按照6.5%（含生育保险0.5%）的比例缴纳。个人以本人工资收入为缴费基数，按照2%的比例缴纳。在职职工缴费率8.5%，继续缴纳职工基本医疗保险的退休人员缴费率6%。
  第十一条  失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费，以我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%为基数，按8.5%（含生育保险0.5%）的费率缴纳，从失业保险基金中支付。
  第十二条  单位职工平均工资低于我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以60%作为缴费工资基数，高于我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以实际工资总额为缴费基数，最高不超过300%。个人缴费工资高于我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%作为缴费基数。
  第十三条  灵活就业人员参加职工基本医疗保险按照有关政策执行。
  第十四条  职工大额医疗补助费按每人每月12元的标准，由用人单位和职工（含退休人员）共同缴纳，用人单位和职工各缴纳6元。失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的大额医疗补助费，从失业保险基金中支付。灵活就业人员大额医疗补助费由个人全额缴纳。
  第十五条  职工工资总额按国家统计局列入工资总额的统计项目执行，依据《劳动和社会保障部社会保险事业管理中心关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》 （ 劳社险中心函〔2006〕60号）的规定确定。
  各级党政机关（含参公单位）及事业单位在职和退休人员津补贴及绩效工资等纳入工资总额计算范围，单位应缴部分纳入各级财政预算。
  第十六条  用人单位撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工（含退休人员）的医疗保险责任，及时缴纳职工基本医疗保险费。用人单位解散清算时，应补足欠缴的基本医疗保险费、大额医疗补助费，并为原在职职工缴足一年和为退休人员缴足十年的基本医疗保险费和大额医疗补助费。


第三章  职工医疗保险基金


  第十七条  职工医疗保险基金由基本医疗保险基金和大额医疗补助基金组成。基本医疗保险基金和大额医疗补助基金分别建账、分账核算。
  第十八条  基本医疗保险基金包括统筹基金和个人账户。个人账户计入办法、支付范围、监督管理按有关政策执行。
  第十九条  职工医疗保险基金按以下办法计息：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
  第二十条  职工医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
  第二十一条  医疗保障经办机构负责职工医疗保险医疗费用结算给付、职工医疗保险基金会计核算和个人账户记录、管理等工作。基金管理专职机构负责职工医疗保险预决算业务，监测、检查、分析基金运行情况。
  医疗保障经办机构、基金管理专职机构应当建立健全内部管理制度，加强职工医疗保险基金收支管理和预决算编制，并接受医保、财政、审计等行政部门的监督检查。
  第二十二条  医疗保障行政部门负责对职工医疗保险基金的收支、管理和运营情况进行监督检查。
  财政部门负责对职工医疗保险有关财务会计管理进行监督检查，负责职工医疗保险基金的财政监督和基金预决算草案的审核。
  审计部门依法对职工医疗保险基金收入、支出和结余的情况进行审计监督。
  第二十三条  医疗保障行政部门应当每年定期向社会公布职工医疗保险基金收入、支出、结余和收益情况。
  第二十四条  职工医疗保险基金当年入不敷出时，按以下顺序保障基金支付：
  （一）动用历年滚存结余中的存款。
  （二）转让或提前变现基金投资产品。
  （三）财政部门给予补贴。
  （四）在财政部门给予支持的同时，按照有关规定报铜川市人民政府批准后调整职工医疗保险缴费比例或待遇支付政策。
  第二十五条  职工医疗保险基金当年入不敷出，财政部门给予的补贴由市、县（包括铜川新区）两级分担。各区县的职工医疗保险基金收支亏损不超过500万元的，由区县财政承担。收支亏损超过500万的，区县财政首先承担500万元，其余部分再由市、县两级财政按照3︰7的比例分担。


第四章  职工医疗保险待遇


  第二十六条  职工医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大额医疗补助待遇。
一个年度内，职工医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊医疗费用，统筹基金最高支付限额为9.5万元；大额医疗补助暂不设最高支付限额。
  第二十七条  统筹基金支付范围，应当符合国家和省、市关于基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定及医疗保险法律、法规的有关规定。
  第二十八条  参保人员住院所发生的符合统筹基金支付范围的费用，在统筹基金支付时设立起付标准及支付比例，具体见下表：





  第二十九条  建立职工医保普通门诊统筹保障机制，普通门诊统筹待遇标准按有关政策执行。
  第三十条  建立职工门诊紧急抢救制度，参保人员发生的符合门诊紧急抢救规定的医疗费用，在最高支付限额以下的部分，由统筹基金按70%的比例支付。
  第三十一条  规范职工基