​铜川市人民政府办公室关于印发《铜川市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》的通知【有效期5年】

铜政办发〔2022〕29号

USHUI.NET^®提示：根据《 铜川市人民政府关于行政规范性文件清理结果的公告》（铜政发〔2023〕14号》规定，继续有效

各区县人民政府，市新区管委会，市政府各工作部门、直属事业单位：
  《铜川市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》已经市政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。


铜川市人民政府办公室   
2022年12月29日     




  第一章  总  则


  第一条  为深入贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》 （ 国办发〔2021〕42号）、《陕西省人民政府办公厅关于印发健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（陕政办发〔2022〕24号）精神，规范全市医疗救助制度，夯实医疗救助托底保障功能，结合我市实际，制定本实施细则。
  第二条  我市医疗救助实行市级统筹，总体要求是坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，持续改善和提升民生保障水平。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，合理确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
  第三条  本细则适用于我市参保人员中医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。


第二章  医疗救助对象范围 

 
  第四条  根据救助对象类别实施分类救助，救助对象分为三类：
  （一）一类救助对象：经民政部门认定的特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；
  （二）二类救助对象：经民政部门认定的低保对象、低保边缘家庭成员，经乡村振兴部门认定的纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）；
  （三）三类救助对象：发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自付医疗费用后，经民政部门认定人均不超过我市1.5倍最低生活保障标准，且家庭财产符合我市最低生活保障财产条件的重病患者。
  第五条  具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。重点优抚对象、重度残疾人、罕见病患者等特定群体不再单列，符合救助条件的按相应类别实施救助。


第三章  医疗救助标准


  第六条  发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。增强大病保险减负功能，过渡期内对低保对象、特困人员和返贫致贫人口继续落实倾斜支付政策，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额，发挥补充保障作用。夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。
  第七条  医疗救助主要采取资助参保、门诊救助、住院救助相结合的方式进行。经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，实施倾斜政策，给予二次救助。
  第八条  资助参保。困难群众依法参加城乡居民基本医疗保险，对参保人员个人缴费部分给予分类资助。
  （一）一类救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分按照当年标准给予全额资助。
  （二）二类救助对象中的低保对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）参加城乡居民医保的个人缴费部分给予定额资助。
  第九条  门诊及住院基本医疗救助。救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用、门诊慢特病费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人自付费用按照以下标准给予救助：
  （一）一类救助对象不设起付标准，按照100%比例给予救助，不设年度救助限额；
  （二）二类救助对象中的低保对象不设起付标准，按照70%的比例给予救助，年度救助限额5万元；低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口起付标准2700元，按照60%的比例给予救助，年度救助限额3万元。
  （三）三类救助对象起付标准6800元，按照50%的比例给予救助，年度救助限额3万元。
  第十条  一类救助对象按照三重制度规定支付后仍有不足的，由民政部门的救助供养经费予以保障。
  第十一条  二次救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担（含申请之日前的本自然年度内的政策范围内费用，不含跨省、跨年度情况）仍然较重的，按程序申请通过后，给予二次救助。
  二类救助对象和三类救助对象经三重制度综合保障后政策范围内个人自付医疗费用当年累计超过10000元的，按照50%比例给予二次救助，年度救助限额为2万元。二次救助限额不纳入基本医疗救助年度救助限额。
  第十二条  医疗救助的用药范围、医用耗材、诊疗项目等，严格按照基本医疗保险支付范围相关规定执行。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。未达到基本医保或大病保险起付标准的，医疗救助可以实施。


第四章  医疗救助程序


  第十三条  资助参保。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分。自然年度内动态新增的各类资助参保救助对象纳入下年度参保缴费的资助范围。
  第十四条  门诊救助和住院救助
  （一）“一站式”救助。一类救助对象和二类救助对象实行市域内“一站式”救助。上述救助对象持本人有效身份证件或医保电子凭证或社保卡，到定点医疗机构就医，定点医疗机构为救助对象提供医疗费用“一站式”即时结算服务，垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用后，再与医保经办机构结算，救助对象只需支付个人自付部分。
  （二）医后救助。“一站式”即时结算未覆盖的和其他需要提出申请的救助对象，应当向户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，按规定提供相应的证明材料，经乡镇人民政府（街道办事处）审核，并在救助对象居住地村（社区）公示后，报区县医保部门审批。非本地户籍参保对象申请医后救助的，须持户籍所在地民政部门相关身份认定材料，到居住地乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，经审核、公示后，报区县医保部门审批办理。区县医保部门根据乡镇人民政府（街道办事处）初审意见，作出审批决定，对符合条件的，按规定发放救助金，对不符合救助条件的，书面说