本溪市人民政府关于印发本溪市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知

USHUI.NET^®提示：根据《 本溪市人民政府关于公布市政府行政规范性文件清理结果的决定》 （ 本政规〔2024〕7号）规定，继续有效。

各自治县、区人民政府，市政府各委办局：

  现将《本溪市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》印发给你们，请结合实际认真组织实施。


                                              本溪市人民政府

                                               2019年9月26日

  （此件公开发布）

  为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》 （ 国发〔2016〕3号）和《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）精神，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，结合我市实际，制定本实施方案。

  一、总体要求

  按照全覆盖、保基本、多层次、可持续要求，整合城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，在全市范围内全面实现城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。2020年，在全市实行统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。

  二、基本原则

  （一）统筹规划，协调发展。将城乡居民医保制度整合工作纳入发展全民医保体系和深化医改全局，积极推进“医疗、医保、医药”三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助以及商业健康保险的有效衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

  （二）立足基本，保障公平。坚持筹资水平、待遇标准与经济社会发展水平相适应，科学设计城乡居民医保制度框架，保障城乡居民公平享有基本医疗保险和大病保险待遇，实现城乡居民医保可持续发展。

  （三）有序推进，稳步实施。在系统论证和精准测算基础上，周密制定配套政策，注重整合前后的制度衔接，保持政策相对稳定。妥善处理整合期间出现的问题，确保整合工作有序平稳推进，按时完成城乡居民医保整合工作。

  （四）市级统筹，提升效能。建立全市统一的城乡居民医保制度和经办服务体系，做实城乡居民医保市级统筹。完善管理体制，严格基金管理，防控基金风险。深入推进医保支付方式改革，建立规范高效的基金支付机制。整合优化城乡居民医保经办服务体系和信息管理系统，提升经办服务质量和效率。

  三、工作任务

  （一）理顺管理体制。根据省政府城乡居民医保制度整合工作要求，理顺医保行政管理体制，统一基本医保行政管理职能。基本医疗保障及城乡居民医保行政管理职能统一由各级政府医疗保障部门承担。

  （二）健全经办体系。整合城乡居民医保经办服务机构、人员和信息系统，由市医保服务中心统一承担全市城乡居民基本医疗保险经办服务职责。加强经办队伍建设和制度建设，规范经办服务流程，提供一体化经办服务，建立权责清晰、管理规范、运行高效、监督到位的经办服务体系。

  （三）整合政策体系。整合城镇居民医保和新农合各项政策制度，建立统一的城乡居民医保政策体系。

  1.统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险参保人员以外的其他所有城乡居民，确保参保率不低于现有水平，做到应保尽保。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确有困难的可按照有关规定参加城乡居民医保。困难企业职工未能参加职工基本医疗保险的可自愿参加城乡居民基本医疗保险。完善新生儿、儿童、学生、贫困人口以及农民工等群体参保登记和缴费办法，避免重复参保。

  2.统一筹资政策。城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会组织给予扶持或资助。城乡居民医保筹资标准按照国家和省政策规定执行，实行城乡统一的缴费标准。个人年缴费不低于国家规定的最低标准，个人缴费标准按照相关规定并根据我市经济社会发展水平和城乡居民医保基金运行情况适时调整。对城乡贫困人员参保的个人缴费部分给予补助。政府补助资金除中央、省财政补贴的部分外，其余由各级政府财政分别承担并纳入各级财政年度预算，保证及时足额拨付到位。

  3.统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，完善城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，统一保障范围和支付标准。合理制定城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇政策，并根据城乡居民医保基金运行情况进行动态调整。

  4.统一医保目录。统一执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》，明确药品和医疗服务支付范围。

  5.统一定点管理。按照先纳入后规范的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构全部纳入城乡居民医保协议管理范围。统一制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

  6.统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入市级社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，独立核算、专户管理。加强基金预算管理和监督，结合预算管理对医保基金实行总额控制，推进医保支付方式改革，完善基金运行风险监控机制，强化基金审计监督，确保基金平稳安全运行。

  （四）提升服务效能

  1.提高统筹层次。按照省政府关于做实城乡居民医保市级统筹的要求，坚持政府主导、基金共济、区域协调发展的原则，统一行政管理、统一经办服务、统一政策体系，全面做实城乡居民医保市级统筹。夯实市、县政府分级管理责任，明确各级医疗保障行政管理部门与经办服务机构职责，共同做好城乡居民医疗保障工作。

  2.完善经办管理。完善经办服务管理，改进经办服务方式，优化经办工作流程，提高经办服务质量和效率。加强城乡医疗保障服务平台建设，提高服务能力。改进经办服务模式，推进“互联网+医保”建设，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管前提下，以政府购买服务方式委托具有资质的商业保险机构参与医保经办服务，激发经办活力。

  3.完善信息系统。依托我市社会保障金保工程信息管理系统，整合城镇居民医保和新农合信息系统，建立覆盖市、县（区）、乡（镇、街道）、村（社区）统一的城乡居民医保信息系统，满足城乡居民医保制度运行和其他服务、管理等需求。参保人员使用国家统一发行的社会保障卡，实现就医直接结算。强化信息系统安全防护，做好系统数据信息安全和参保人员信息保护工作。

  4.完善支付方式。严格基金预算管理，深化医保支付方式改革，积极推进和完善付费总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型支付方式，探索开展按疾病诊断相关分组付费（DRGs）试点。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，控制医疗费用不合理增长。

  5.规范医疗服务行为。充分运用行政手段和法律手段，强化医保行政监管，严厉打击欺诈骗保违法行为。严格执行医保服务协议，坚决遏止过度检查、过度医疗、低标准入院、分解住院、推诿患者等违规行为。推进医保智能审核和智能监控，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，提升医疗服务水平，促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药。