鞍山市人民政府关于印发《鞍山市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》的通知

鞍政发〔2019〕17号

USHUI.NET^®提示：根据《 鞍山市人民政府关于修改、废止、宣布失效一批行政规范性文件和公布现行有效行政规范性文件目录的决定》（鞍政发〔2025〕2号》规定，现行有效。

各县（市）区人民政府，各开发区管委会，市政府各部门，各有关单位：

现将《鞍山市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。


鞍山市人民政府     

2019年9月29日     

（此件公开发布）

 

为建立完善统一的城乡居民医疗保险制度，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）精神，结合鞍山实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，深入贯彻习近平总书记在辽宁考察时和在深入推进东北振兴座谈会上的重要讲话精神，着力解决城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，进一步完善覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续发展的多层次医疗保障体系，推动医疗保障更加公平、管理服务更加规范、医疗服务资源利用更加科学有效，促进我市医疗保障事业持续健康发展。

二、基本原则

1.统筹城乡、保障公平。坚持筹资水平、待遇标准与我市经济社会发展水平和城乡居民实际生活水平相适应，科学设计城乡居民医保制度框架体系，保障城乡居民公平享有基本医保和大病保险待遇。

2.系统规划、协调发展。把建立完善城乡居民医保制度纳入“健康鞍山”建设发展体系和深化医改全局，积极推进医疗、医保、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助以及商业健康保险的有效衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

3.完善机制、提升效能。全面做实市级统筹，增强医保基金抗风险能力和管理效能。深入推进支付方式改革，在坚持总额控制、确保基金收支平衡的前提下，积极探索建立多元化、复合式的医保支付方式。整合优化城乡居民医保经办服务体系和信息管理系统，提升经办服务的质量和效率。

4.平稳过渡、有序推进。结合鞍山实际，全面分析研判，科学制定工作计划及配套政策、措施。加强整合前后各项工作的衔接，妥善处理整合中出现的问题，确保全市城乡居民医保待遇不受影响，确保新制度平稳入轨运行。

三、主要目标

2019年底前，完成统一规范政策、理顺经办服务、做实市级统筹、统一信息系统等各项基础工作；自2020年1月1日起，全面实施统一的城乡居民医保制度。

四、工作任务

（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即：覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确有困难的可按照有关规定参加城乡居民医保。制度统一过程中，要巩固城乡居民医保覆盖面，确保参保率不低于现有水平；完善新生儿、儿童、学生、贫困人口以及农民工等人群的参保登记和缴费办法，加强信息比对，避免重复参保。

（二）统一筹资标准。完善筹资动态调整机制，合理确定城乡统一的成年及未成年居民（包括学生）个人缴费标准。2020年度我市成年居民的个人缴费标准为每人每年310元，中小学生、大中专学生、未满18周岁的居民个人缴费标准为每人每年170元。城乡低保对象、特困人员（含孤儿，下同）以及建档立卡贫困人员等贫困群体参保的个人缴费部分，继续按规定由财政给予资助。将城乡居民医保政府补助资金纳入各级财政年度预算安排，确保及时足额拨付到位。完善筹资动态调整机制，逐步建立与我市经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入和各方承受能力相适应的稳定筹资机制。

（三）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，统一城乡居民医疗保障待遇，完善门诊和住院保障政策，合理确定起付标准、支付比例、最高支付限额等待遇标准，为参保人员提供公平的医疗保障服务。统一执行辽宁省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关政策规定，并按照国家、省有关要求实施动态调整。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，促进分级诊疗。完善城乡居民医保门诊统筹、门诊特慢病和支付机制保障政策，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保支付范围。妥善处理整合前特殊保障政策，做好相关政策的过渡与衔接。

（四）统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，进一步加强和改进定点服务协议管理，建立健全对定点机构及相关工作人员的考核评价机制和动态准入退出机制。深化“放管服”改革，简化定点医药机构协议签订程序，着力加强事中事后监管，切实做好基金结算、清算工作，确保应付资金及时足额支付。按照先纳入后规范的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医药机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围，并在2019年底前按协议管理的有关要求完成信息系统接入和服务协议签订等工作。

（五）统一基金管理。将原城镇居民医保基金与新农合基金合并设立城乡居民医保基金，纳入市级财政专户，实行“收支两条线”管理。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用，不得违规投资运营。整合工作中，要严格按照相关规定做好市和县（市）区、开发区两级城镇居民医保基金和新农合基金的清算、合并和上解等工作。对于基金已出现缺口的，由原统筹地区政府解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。要严格遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则加强城乡居民医保基金预算管理和合理使用，控制基金当年结余率和累计结余率。

（六）统一大病保险。整合城乡大病保险制度，在市级行政区域内统一城乡居民大病保险的筹资标准、待遇政策和管理服务。按照国家、省相关政策规定，统一设定大病保险起付标准和分段支付比例，并建立动态调整机制。大病保险保费由基本医疗保险基金支付，参保人员个人不缴费。城乡居民大病保险保障范围与基本医疗保险相衔接；对基本医疗保险以外列入城乡居民大病保险合规医疗费用范围的特殊保障项目，按照省医保、财政等部门确定的相关待遇标准执行。健全完善城乡贫困群体的大病保险待遇倾斜政策，有效发挥托底保障功能和精准扶贫作用。2020年大病保险筹资标准为每人每年70元，起付标准为11000元,个人自付政策范围内医疗费用超过起付标准以上0至5万元（含5万元）的按60%的比例予以支付，5万元以上至10万元（含10万元）的按65%的比例予以支付，10万元以上的按70%比例予以支付；城乡低保对象、特困人员和建档立卡贫困人员大病保险的起付标准为普通参保人员的50%，个人自付政策范围内医疗费用超出起付标准的部分，一律按70%的比例予以支付。规范城乡居民大病保险招投标与合同管理，加强对承保商业保险公司的市场服务行为监管，促进承保商业保险机构提高管理和服务效率。

（七）全面做实市级统筹。坚持政府主导、基金共济、区域协调发展原则，全面做实城乡居民医保市级统筹，实现政策制度、医疗服务协议管理、基金管理、经办服务、信息系统的统一。同步做实城镇职工医保、生育保险市级统筹。财政等部门要在年底前完成对全市各统筹区职工基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金、生育保险基金收支、使用及结余等实际情况的清算和基金上解等工作。市和县（市）区、开发区要夯实分级管理责任，切实做好参保缴费登记、财政补助和基金监管等工作，共同保障城乡居民医保制度的建立和发展。