沈阳市人民政府办公室关于印发沈阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知

USHUI.NET^®提示：根据《 沈阳市人民政府关于废止失效和修改部分政策性和规范性文件的决定》 （ 沈政发〔2024〕12号）规定，继续有效。

各区、县（市）人民政府，市政府有关部门、有关直属单位：

  经市政府同意，现将《沈阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

  沈阳市人民政府办公室

  2022年8月30日

  （此件公开发布）


  为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，提升职工医保门诊保障水平，切实减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号），结合我市实际，制定本实施方案。

  一、基本原则

  （一）坚持保障基本。立足我市实际，合理确定门诊保障待遇水平，坚持尽力而为、量力而行，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

  （二）坚持健全机制。实行统筹共济，强化基本医疗保险互助共济功能，提高基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。

  （三）坚持协同联动。完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换，确保改革前后待遇和服务有效衔接。

  二、主要措施

  （一）增强门诊共济保障功能。在做好移植抗排斥治疗、透析治疗等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病等普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立普通门诊保障政策，覆盖职工医保全体参保人员。参保人员在定点医疗机构发生的超过起付线以上政策范围内多发病、常见病等普通门诊费用，按照一个自然年度累计计算，对于不同等级定点医疗机构设置差异化起付标准和支付比例。年起付标准不低于300元；年最高支付限额不低于5000元；统筹基金支付比例从50%起步。待遇标准适当向退休人员倾斜。待遇保障水平随经济发展和医保基金收支情况逐步调整。按照全省规范门诊慢特病要求调整完善我市相关政策。

  （二）改革个人账户管理。在职人员个人账户（含已建立个人账户的灵活就业人员）计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳部分全部计入职工医保统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按照定额划入，划入额度为我市2022年基本养老金平均水平（以我市相关部门公布数据为准）的2%左右。

  规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可以用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费，以及全省规定的其他支付范围；不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。做好个人账户收支统计。

  （三）完善门诊保障机制。逐步健全“互联网+”医疗服务医保支付政策机制，将符合条件的“互联网+”医疗服务和符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。充分发挥定点零售药店便民、可及作用，逐步支持外配处方在定点零售药店配药和结算。按照国家统一部署，加快推进医疗保障信息平台建设，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。

 &ems