淮北市人民政府办公室关于推进医疗保障基金使用监管的实施意见

USHUI.NET^®提示：根据《 淮北市人民政府关于公布市政府行政规范性文件清理结果的通知》 （ 淮政〔2023〕23号）规定，现行有效，
USHUI.NET^®提示：根据《 淮北市人民政府关于公布市政府行政规范性文件清理结果的通知》 （ 淮政〔2024〕47号）规定，现行有效。

濉溪县、各区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

为堵塞医保基金监管漏洞，着力维护医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》，经市政府同意，现对推进我市医疗保障基金使用监管提出如下实施意见。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真贯彻习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，严格落实党中央、国务院和省委省政府关于医保基金监管的决策部署，深入推进医保基金监管制度改革。综合运用多种监管手段，实现对医保基金使用全过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管。加快形成以法治为保障，信用管理为基础，大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位、多层次监管格局，切实维护医保基金安全，提升医保基金使用效率，推进医保事业持续健康发展。

二、工作举措

（一）完善常态监管机制。

1．严格定点协议管理。加强医保经办机构内控制度建设，强化定点医药机构履约责任。在定点医药机构资格评估过程中，坚持严格审核把关，对存在财务制度不健全，造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点。经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，按照协议约定解除医保协议，并依法依规严肃处理。（责任单位：市医保局）

2．加强医保医师管理。医保经办机构与涉及医保基金使用的医保医师签订服务协议，实行医保医师积分管理制度，根据医保医师违规行为性质扣减相应积分，扣完年度积分即暂停其医保医师资格。（责任单位：市医保局）

3．实施全覆盖检查。严格落实属地管理责任，市、县（区）医保部门每年对定点医药机构上一年度医保基金使用情况至少开展一次全覆盖现场检查。市医保局对各县（区）全覆盖检查落实情况进行抽查。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局。排在第一位的为牵头责任单位，下同）

4．开展市级直查。市医保部门按照“双随机一公开”原则，针对智能监控、数据筛查、投诉举报和各级部门转（交）办的问题线索等，采取“四不两直”方式，开展突击检查。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局）

5．组织交叉互查。市医保部门每年组织县区交叉互查，统筹下级医保部门监管力量开展跨行政区域检查。县级医保部门在开展检查时，可以组织各医共体牵头单位开展交叉互查，或者跨行政区域与其他县级医保部门组织开展交叉互查。（责任单位：市医保局）

6．注重清底彻查。发现医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的，通过病历核查、走访调查等方式进行深挖彻查，依法依规对相关定点医疗机构法定有效追诉期内的所有病历进行逐一核查，确保其骗保问题见底清零。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局）

7．强化专项整治。坚持靶向纠治，对举报反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题以及国务院大督查、巡察移交、审计发现等问题开展专项整治，坚决打击各类违法违规行为。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局）

8．实施驻点监督。实施医保基金监管驻点督导制度，由医保部门向县域医共体牵头单位等基金使用占比较高或违规频次较高的定点医疗机构派出医保督导员，指导定点医疗机构健全内控管理制度，监督其落实医保政策和规范诊疗服务行为，推动基金监管关口前移。（责任单位：市医保局）

9.实行联系督导。建立基金监管联系督导制度，对下级医保部门基金监管工作职责履行、监督检查落实及宣传警示开展等情况进行督促指导，及时了解医保基金监管存在困难和工作建议。（责任单位：市医保局）

10.加强监管力量。建立健全市、县（区）两级医保基金监管机构，完善医保基金监管执法体系。强化医保部门领导班子和干部队伍建设，注重选配有医药、医保等专业背景的人员，增强医保部门领导班子业务能力。完善市、县、镇、村四级医保基金监管体系，推进网格化管理。落实日常监管执法经费保障。（责任单位：市医保局、市委编办、市人力资源社会保障局、市财政局）

（二）强化联合监管机制。

11．明确部门监管职责。医保部门发挥牵头作用，强化主责意识；卫生健康部门加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为；公安部门加大对欺诈骗保案件的侦办查处力度；审计机关加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。其他相关部门要坚决扛起行业监管职责，各负其责，协同配合，形成合力。（责任单位：淮北市医疗保险基金督察联合执法领导小组成员单位）

12.实施驻点督察。由医保、卫生健康、市场监管三个部门分别牵头成立驻点督察组，纪委监委派驻各组全程参与，开展双向监督。统一督察流程、检查文书、处理标准。以大数据筛查为基础，针对问题线索深入开展驻点督察，对督察中发现的问题按规定程序严格处理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）

13．加强信息共享。积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息等数据归集汇聚和互联互通，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。（责任单位：市数据资源局、市公安局、市民政局、市医保局、市乡村振兴局、市税务局）

14．定期开展部门会商。在市、县（区）两级医疗保险基金督察联合执法领导小组的统一领导下，医保、卫生健康、公安、市场监管等部门定期会商，分析研判医保基金监管形势，讨论医保基金监管工作中的重大问题，协同推进重点案件查处。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局）

15．建立案件移送制度。明确案件移送标准和程序，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构，医保、卫生健康、市场监管等部门依法作出罚款、停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚；对涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。（责任单位：市医保局、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局）

16．推行医保信用监管。开展医保基金监管信用体系建设，围绕医保法律法规和政策落实情况、医保基金规范使用情况等，对医保经办机构、定点医药机构和参保人开展信用