（此件公开发布）
附件
公平竞争审查表（样表）
单位：（公章） 年 月 日
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政策措施名称 |
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涉及行业 |
全行业 |
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性质 |
地方性法规草案￡ 规章￡ 规范性文件￡ 其他政策措施￡ |
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起草机构 |
名称 |
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联系人 |
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电话 |
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是否需要公平竞争审查 |
需要公平竞争审查￡ 不需要公平竞争审查￡ |
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理由：
（可附相关报告）签字： |
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审查机构 |
名称 |
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联系人 |
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电话 |
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征求意见情况 |
征求利害关系人意见￡ 向社会公开征求意见￡ |
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具体情况（时间、对象、意见反馈和采纳情况）：
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专家咨询意见 （可选） |
（选填，可附专家意见书） |
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竞争影响评估 |
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一、是否违反市场准入与退出标准 |
是/否 |
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1.设置不合理和歧视性的准入和退出条件 |
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2.未经公平竞争授予经营者特许经营权 |
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3.限定经营、购买、使用特定经营者提供的商品和服务 |
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4.设置没有法律法规依据的审批或者事前备案程序 |
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5.对市场准入负面清单以外的行业、领域、业务设置审批程序 |
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二、是否违反商品要素自由流通标准 |
是/否 |
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1.对外地和进口商品实行歧视性价格或补贴政策 |
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2.限制外地和进口商品进入本地市场或阻碍本地商品运出 |
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3.排斥或限制外地经营者参加本地招标投标活动 |
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4.排斥限制或强制外地经营者在本地投资或设立分支机构 |
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5.对外地经营者在本地投资或设立的分支机构实行歧视性待遇 |
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三、是否违反影响生产经营成本标准 |
是/否 |
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1.违法给予特定经营者优惠政策 |
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2.将财政支出安排与企业缴纳的税收或非税收入挂钩 |
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3.违法免除特定经营者需要缴纳的社会保险费用 |
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4.违法要求经营者提供各类保证金或扣留经营者保证金 |
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四、是否违反影响生产经营行为标准 |
是/否 |
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1.强制经营者从事《反垄断法》规定的垄断行为 |
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2.违法披露或者要求经营者披露生产经营敏感信息 |
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3.超越定价权限进行政府定价 |
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4.违法干预实行市场调节价的商品服务价格水平 |
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五、是否违反兜底条款 |
是/否 |
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1.没有法律法规依据减损市场主体合法权益或者增加其义务 |
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2.违反《反垄断法》制定含有排除限制竞争内容的政策措施 |
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是否违反相关标准的结论（如违反，请详细说明情况） |
如违反，请填写具体违反标准条款内容。
（可附相关报告） |
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适用 例外 规定 |
是￡ 否￡ |
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选择“是”时详细说明理由 |
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政策制定 机关负责人意见 |
（签字）
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备注： |
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