太原市人民政府办公厅关于印发太原市新型农村合作医疗大病保险实施方案的通知

USHUI.NET^®提示：根据《 太原市人民政府办公厅关于公布市政府及市政府办公厅涉及“放管服效”改革的规范性文件清理结果目录的通知》 （ 并政办发〔2018〕17号）规定，继续有效（保留）。
各县（市、区）人民政府，各开发区（园区）管委会，市直各委、局、办，各有关单位：

     《太原市新型农村合作医疗大病保险实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请按照执行。

 

 

                                                                                      太原市人民政府办公厅

                                                                                          2015年12月16日

     （此件公开发布）
 
 

 

        为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障制度，建立健全多层次农村居民医疗保障体系，减轻农村居民大病医疗费用负担，根据省政府有关文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

    一、目的意义

       新农合大病保险是在新农合保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,对新农合保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;进一步体现互助共济、促进社会公平正义的重要举措。

    二、工作原则

       坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”原则，切实维护参合人员健康权益。充分发挥基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、重特大疾病医疗救助的互补作用，形成保障合力；支持商业保险机构承办大病保险，明确政府行政部门责任，提高运行效率；强化互助共济意识，形成政府、个人和保险机构共担风险机制；按照收支平衡原则，稳妥起步，合理测算，规范运作，确保资金安全；完善支付制度，引导合理诊疗，逐步建立大病保险稳健运行的长效机制。

    三、资金筹集

    （一）资金来源

      从新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。基金有结余的县（市、区），利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的县（市、区），在年度筹集基金中予以安排。完善多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

    （二）筹资标准

      2015年筹资标准为新农合当年筹资标准的5%，保费标准为每人23.5元。今后，随着新农合筹资标准、保障范围与水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准，不断提高保障能力。

    （三）统筹层次

     新农合大病保险实行市级统筹。已开展县级统筹大病保险的小店区和晋源区可继续执行原方案，待合同期满后一并纳入市级统筹。

     四、保障内容

     （一）保障对象

      依法参加并享受新农合的人员。

      （二）保障范围

        因患大病发生高额住院和门诊大额医疗费用，经新农合按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用，纳入大病保障范围。

       合规医疗费用系指新农合大病保险资金不予支付费用项目之外的费用。新农合大病保险资金不予支付费用项目范围包括：

       1.服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费，出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

       2.非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术，各种减肥、增胖、增高项目，各种健康体检，各种预防、保健性诊疗项目（除围产期保健），各种医疗咨询、医疗鉴定。

       3.诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用保健、按摩、检查和治疗器械，物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

       4.治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源，除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植，近视眼矫形术，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗等项目。

       5.其他。各种不育(孕)症、性功能障碍诊疗项目，各种科研性、临床验证性诊疗项目。

       6.就(转)诊交通费、急救车费，空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费，陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费，膳食费，文娱活动费及其他特需生活服务费用。

      7.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗，按照国家和省规定应当由个人自付的费用。

      8.在新农合非定点医疗机构就诊（急诊除外）。

      9.国家和省规定的其他项目。

    （三）保障水平

      保障对象在统筹年度内发生的住院及门诊大额费用的医疗费用，经新农合按规定支付后，个人自付合规医疗费用超过起付标准的部分，由大病保险资金按规定支付。年度内累计发生的医疗费用最高支付限额为40万元。起付标准暂定为1.4万元。

      支付比例。采取分段计算、累加支付办法，按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例。1.4万元-5万元（含）按55%给予支付；5万元-10万元（含）按65%给予支付；10万元-20万元（含）按75%给予支付；20万元-30万元（含）按80%给予支付；30万以上部分按85%给予支付。

    五、保险承办

    （一）承办主体

     通过公开招标方式确定承办新农合大病保险的商业保险机构。商业保险机构须达到以下基本准入条件：

      1.总公司具有开展城乡居民大病保险业务的经营资质。

      2.总公司同意其开展城乡居民大病保险业务。

      3.在城乡居民大病保险统筹地区累计经营健康保险业务1 年以上，开展与社保相衔接的健康保险业务无不良记录。

      4.在城乡居民大病保险统筹地区能够实现大病保险业务专项管理和单独核算。

      5.在城乡居民大病保险统筹地区具有分支机构（专业健康保险公司除外）。

      6.在城乡居民大病保险统筹地区配备具有医学专业背景人员和必要工作人员，能够提供驻点、巡查等专项服务。城乡居民大病保险统筹地区保险公司分支机构（或专业健康保险公司的专业队伍）应配备不少于5名大病保险专职工作人员，其中至少2 名具有大专以上医学专业背景；至少2 名具有1 年以上临床医疗从业背景并具有执业医师（药师）证，或具有1 年以上健康保险从业经历。

      7.健康保险信息管理系统功能完整、相对独立，具备信息采集、统计分析、信息查询、结算支付等功能。

      8.省级分公司和城乡居民大病保险统筹地区分支机构近3年无重大违法违规行为。

      9.国家、省其他相关规定。

      (二)合同管理

      按照全省新农合大病保险基本政策，招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、