USHUI.NET®提示:根据《 淮北市住房和城乡建设局2024年规范性文件清理情况》 ( 2025-01-16)规定,现行有效。
濉溪县、三区住房城乡建设局,各开发区住房城乡建设主管部门,
附件:《事故调查信息报送表》
附件
填报单位:(盖章)填报人姓名:
联系电话:
事故编号:(系统自动生成) |
★事故性质:□生产安全责任事故非生产安全责任事故 |
★事故发生时间:年月日时分左右 |
★发生地点: |
★事故类型:□高处坠落□物体打击□起重机械伤害-塔式起重机
口起重机械伤害-施工升降机□起重机械伤害-物料提升机
□起重机械伤害-起重吊装机械□施工机具伤害□土方、基坑坍塌
□脚手架-落地式脚手架□脚手架-悬挑式脚手架□脚手架-附着式升降脚手架□脚手架-高处作业吊篮□模板支架□触电
□中毒和窒息□火灾和爆炸□其他 |
★是否属于危大工程事故:□是□否
★是否属于超过一定规模的危大工程事故:□是□否 |
★死亡人数(人):
失踪人数(人):
重伤人数(人): |
造成直接经济损失(万元): |
★事故等级:□特别重大事故□重大事故□较大事故□一般事故 |
★事故发生经过(500字内): |
★事故原因分析(500字内): |
—6—
伤亡人员具体信息 |
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序号 |
★姓名 |
身份证号 |
年龄 |
职务/工种 |
文化程度 |
伤亡情况 |
人员入场时间(年/月/日/时/分) |
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1 |
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如有多项信
息可以增加
行数,没有
则删除 |
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博士研究生硕士研究生本科口大专中专口高中初中及以下
口其他 |
重伤
死亡 |
年月日时分 |
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2 |
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博士研究生硕士研究生本科口大专中专口高中初中及以下
口其他 |
重伤
死亡 |
年月日时分 |
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3 |
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博士研究生
硕士研究生
本科口大专
中专口高中
初中及以下
]其他 |
重伤
死亡 |
年月。时分 |
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★项目名称: |
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★项目类别:口房屋建筑-住宅口房屋建筑-公共建筑口房屋建筑-其他
口市政基础设施-城市轨道交通工程□市政基础设施-城市市政道路桥梁工程口市政基础设施-城市隧道工程口市政基础设施-给水排水工程(含厂站建设)□市政基础设施-其他口非房屋市政 |
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★是否办理施工许可手续:□是否
★施工许可证编号: |
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★是否采用工程总承包模式:是
★工程总承包单位类型:口设计单位 |
否
施工单位 |
设计施工一体化单位 |
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★建设单位: |
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★统一社会信用代码\组织机构代码: |
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★法定代表人:法定代表人身份证号: |
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★项目负责人:项目负责人身份证号: |
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★勘察单位: |
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★统一社会信用代码\组织机构代码: |
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★设计单位: |
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统一社会信用代码\组织机构代码: |
★施工单位: |
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★统一社会信用代码\组织机构代码: |
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★安全生产许可证书编号: |
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★企业资质等级: |
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★资质证书编号: |
|||
★法定代表人:法定代表人身份证号: |
|||
★法定代表人安全生产考核合格证书编号: |
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★项目负责人:项目负责人身份证号: |
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★项目负责人安全生产考核合格证书编号: |
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★注册建造师资格证书编号: |
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★项目专职安全生产管理人员 |
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序号 |
★姓名 |
身份证号 |
★安全生产考核合格证书编号 |
1 |
如有多项信息可
以增加行数,没有则删除 |
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★发生事故的专业分包单位; |
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★统一社会信用代码\组织机构代码: |
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★安全生产许可证书编号: |
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★企业资质等级: |
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★资质证书编号: |
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★法定代表人:法定代表人身份证号: |
|||
★法定代表人安全生产考核合格证书编号: |
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★项目负责人:项目负责人身份证号: |
|||
★项目负责人安全生产考核合格证书编号: |
|||
★注册建造师资格证书编号: |
|||
项目专职安全生产管理人员:
★姓名:身份证号;
★安全生产考核合格证书编号: |
|||
特种作业人员:
★姓名:身份证号:
★特种作业人员操作证书编号: |
★发生事故的专业分包单位:
空模板,如有多项信息可以复制(行)粘贴,没有则删除。 |
★统一社会信用代码\组织机构代码: |
★安全生产许可证书编号: |
★企业资质等级: |
★资质证书编号: |
★法定代表人:法定代表人身份证号: |
★法定代表人安全生产考核合格证书编号: |
★项目负责人:项目负责人身份证号: |
★项目负责人安全生产考核合格证书编号: |
★注册建造师资格证书编号: |
项目专职安全生产管理人员:
★姓名:身份证号:
★安全生产考核合格证书编号: |
特种作业人员:
★姓名:身份证号:
★特种作业人员操作证书编号: |
★发生事故的劳务分包单位: |
★统一社会信用代码\组织机构代码: |
★安全生产许可证书编号: |
★企业资质等级: |
★资质证书编号: |
★法定代表人:法定代表人身份证号: |
★法定代表人安全生产考核合格证书编号: |
★项目负责人:项目负责人身份证号: |
★项目负责人安全生产考核合格证书编号: |
项目专职安全生产管理人员:
★姓名:身份证号:
★安全生产考核合格证书编号: |
特种作业人员:
★姓名:身份证号:
★特种作业人员操作证书编号: |
★发生事故的劳务分包单位:
空模板,如有多项信息可以复制(行)粘贴,没有则删除。 |
★统一社会信用代码\组织机构代码: |
★安全生产许可证书编号: |
★企业资质等级: |
★资质证书编号: |
★法定代表人:法定代表人身份证号: |
★法定代表人安全生产考核合格证书编号: |
★项目负责人:项目负责人身份证号: |
★项目负责人安全生产考核合格证书编号: |
项目专职安全生产管理人员:
★姓名:身份证号;
★安全生产考核合格证书编号: |
特种作业人员:
★姓名:身份证号:
★特种作业人员操作证书编号: |
★监理单位名称: |
★统一社会信用代码\组织机构代码: |
★企业资质等级: |
★资质证书编号: |
★法定代表人:法定代表人身份证号: |
★项目总监理工程师:项目总监理工程师身份证号: |
注册监理工程师资格证书编号: |
淮北市住房和城乡建设局办公室
2021年4月9日印发