扬州市医疗保障局扬州市卫生健康委员会​关于在扬州市区实施基本医疗保险按病种付费的通知

扬医保〔2019〕101号

市社会保险基金管理中心，各区医保分局、卫健委、医保经办机构，各有关定点医疗机构:

为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）、江苏省政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》 （ 苏政办发〔2018〕6号）、扬州市人民政府办公室《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（扬府办发〔2018〕92号）等文件精神，结合我市实际，经研究决定，在扬州市区实施基本医疗保险按病种付费。现将有关事项通知如下：

一、基本原则

（一）扬州市基本医疗保险遵循“以收定支，收支平衡，略有节余，保障基本，风险共担”的原则，实行总额预算下多元复合式医保支付方式。

（二）扬州市城镇职工基本医疗保险参保人员在市区定点医疗机构住院治疗，病种符合《扬州市区基本医疗保险按病种付费目录及费用标准》（附件）的，按本通知规定实行按病种付费管理，由市医疗保险经办机构负责结算工作。

（三）扬州市区按病种付费工作遵循“试点先行，逐步扩大”的原则。第一批参与按病种付费管理的定点医疗机构包括江苏省苏北人民医院、扬州市第一人民医院、扬州市江都人民医院、扬州东方医院、扬州市江都区樊川中心卫生院。市区其他定点医疗机构可向市医保经办机构申请按病种结算，经同意后按本通知实行按病种结算。

（四）市区定点医疗机构对附件外的病种申请按病种结算的，可向市医保经办机构提出申请，由市医保经办机构与医疗机构谈判协商，确定病种标准费用。

二、病种付费管理适用范围

（一）病种目录的确定。在确保医疗服务质量和安全的前提下，按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的原则，以国家卫生计生委已经制定临床路径的病种为主要参考依据，选择扬州市区本地出院病例较多、治疗方法相对成熟、疗效确切的病种优先进行按病种付费管理。参照国家遴选的320个病种，结合我市历史出院病例，经过与定点（试点）医疗机构协商，首批选取200个病种进行按病种付费管理。

（二）病种标准费用。病种标准费用由医保经办机构与医疗机构通过谈判协商，以定点医疗机构既往数据和医保基金支付能力为基础，根据价格指数及医疗费用支出水平等适时调整，一般2-3年调整一次。

具体的病种标准费用，除排除项目外，包括参保患者从入院、按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所涉及的检查费、诊疗费、化验费、治疗费、手术费、护理费、药品费、医用耗材费、床位费等全部医疗费用。

排除项目是指，患者自愿选择的超出床位费医保支付标准的部分，少数价值高、同类产品价差大、使用数量和规格不确定、患者选择性强且为植入性的耗材的费用，住院治疗过程中发生的输血费用等。排除项目的费用不纳入按病种付费管理范围，其医保支出按规定执行。

（三）同一病种在同等级医疗机构采用相同的病种标准费用，但医疗机构等级与医疗服务收费标准等级不一致的，按医疗服务收费对应的等级适用相应的病种标准费用和医保支付比例。

三、病种付费结算管理办法

病种标准费用由参保患者与医保统筹基金共同承担，具体按以下规则结算：

（一）实际发生医疗费用低于或等于病种标准费用的60%时，按实际发生医疗费用结算。一级、二级、三级医疗机构，医保统筹基金分别支付85%、80%、75%，参保患者分别负担15%、20%、25%。

（二）实际发生医疗费用高于病种标准费用的60%且低于或等于病种标准费用的，一级、二级、三级医疗机构，医保统筹基金分别按病种标准费用支付85%、80%、75%，参保患者分别按实际发生医疗费用负担15%、20%、25%。

（三）实际发生医疗费用超过病种标准费用的，按病种标准费用结算，超出费用由医疗机构承担。一级、二级、三级医疗机构，医保统筹基金分别支付85%、80%、75%，参保患者分别负担15%、20%、25%。

上述所指实际发生医疗费用的口径与病种标准费用的口径一致，均不包括排除项目。

四、按病种付费质量管理

（一）定点医疗机构应当建立按病种付费管理制度，将有关政策、实施病种等信息，在医疗机构内显著位置进行公示，引导患者合理就医。定点医疗机构要严格按照标准化诊疗方案收治患者，规范服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。

（二）定点医疗机构应严格掌握诊疗标准，将疾病诊断和治疗方式符合病种目录的住院病例全部纳入按病种付费管理。其中，纳入后查有合并症、并发症，或发生转科、转院、死亡等情形的，以及因病情导致实际发生费用明显超出病种标准费用的，可退出按病种付费，医疗机构的医保部门应当留存备查。

（三）定点医疗机构不应进行与本次住院病种无关的检查和治疗，如另有病情确需进行相关诊疗的，必须有病程记录等有关依据。参保人员住院后，住院诊疗所需的药品和材料不得让患者外购或在门诊购买，与本次住院疾病有关的检查项目不得让患者在门诊进行检查。

（四）各定点医疗机构应当按照医疗保险经办机构要求做好本院信息系统与医疗保险核心信息系统对接工作，及时、规范、完整、准确向医疗保险信息网络系统上传参保患者的就医信息、诊断、手术与操作及病种编码信息。

（五）按病种付费结算的医疗费用中由医疗保险基金支付的部分，首次发生的，不纳入该定点医疗机构当年医保基金总额控制管理范围。

五、按病种付费监督管理

（一）定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行的出入院指征，不得将应当实施按病种付费的病例退出，不得升级诊断、分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保患者提前出院。经查实后，产生的费用统筹基金不予支付，同时视情节程度，扣减定点医疗机构对应病种标准费用的3-5倍费用。对以欺诈、伪造材料或者其他手段套取、骗取医保基金支出的，依法处理。

（二）实行按病种付费的定点医疗机构要严格执行卫生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，制定本单位按病种付费相关管理规定，规范医疗服务行为，确保治疗效果。如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，相关责任和医疗费用由定点医疗机构自行承担。

（三）医保经办机构对按病种付费的定点医疗机构实行动态管理，将按病种付费结算管理、质量管理、监督管理等内容纳入服务协议，并明确考核内容。对违反协议约定的，依据约定进行处理。

（四）各级医疗保险行政部门、医疗保险经办机构应当组织专门力量，建立事前检查发现、事中查实纠正、事后妥善处理的监督机制，采取日常审核巡查、专项检查、年度考核等方法，加强按病种结算医疗费用管理工作，保证制度顺利实施。

六、附则

（一）本通知是对现行基本医疗保险付费办法的补充，仅适用于《扬州市区基本医疗保险按病种付费目录及费用标准》中覆盖的病种，其他结算方式以及不参与按病种结算的医疗机构不受影响。

（二）本通知由市医保局、市卫健委各自在职责范围内负责解释。

（三）医疗机构在单病种付费政策运行过程中存在的问题，要及时向市医保局、卫健委反馈，必要时由市医保局、卫健委共同协商调整政策。

附件：《扬州市区基本医疗保险按病种付费目录及费用标准》【见附件】

 


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