烟台市医疗保障局2023年烟台市参保职工待遇保障政策一览表

2023年烟台市参保职工待遇保障政策一览表

职工基本医疗保险

住院待遇

起付标准

医保目录范围内费用报销比例

一级医院

200元

起付标准以上的至最高支付限额部分

90%

二级医院

500元

起付标准以上的至最高支付限额部分

90%

三级医院

800元

起付标准以上的部分至1万元部分（含）

1万元至最高支付限额部分

85%

90%

备  注

1.退休人员在上述比例基础上提高5个百分点。
2.一个医疗年度内，第一次住院治疗的起付标准不变；第二次住院治疗的，起付标准降低50%；第三次及以上住院治疗的，起付标准每次均按100元执行；恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放疗、化疗、靶向药物治疗住院发生的医疗费用，只扣一次起付标准。
3.三级医院住院医疗费用分段累进报销时，累进费用为本年度内参保职工已结算的历次住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用、国家医保谈判药品门诊用药保障药品费用中统筹基金支付范围内的累计医疗费用。

门诊
慢特病待遇

甲  类

符合规定的门诊慢特病医疗费用，报销比例为85%。

乙  类

起付标准300元，300元以上至病种限额内符合规定的门诊慢特病医疗费用报销比例为80%。患有多种乙类慢特病的参保职工，最多可认定两个乙类病种并享受待遇，一个医疗年度内只计算一个起付标准。

普通
门诊保障

起付标准

报销比例

报销限额

一级医院

500元

75%

2300元

二级医院

800元

65%

三级医院

800元

55%

备注

1.退休人员支付比例在上述基础上提高5个百分点。
2.职工普通门诊实行定点就医管理。在非普通门诊定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。

国家医保谈判药品门诊保障机制

参保职工门诊使用国家医保谈判药品时，个人按规定比例自付后的合规药费部分，由医保基金按80%的比例支付。

职工医保基金年度最高支付限额

1.一个医疗年度内，统筹基金支付住院、门诊慢特病、国家医保谈判药品门诊保障机制等医疗费用不能超过最高支付限额。最高支付限额为25万元。                                              
2.医疗费用超过职工医保基金年度最高支付限额以上符合规定的部分，由职工大额医疗费用补助按90%比例支付，年度最高支付限额为40万元。
3.将参保职工住院、门诊慢特病和国谈药品门诊用药保障机制医疗费用中医保目录（含药品、医疗服务项目、耗材）范围内的个人首先自付部分，纳入职工大额医疗费用补助保障范围，年度起付标准1.2万元，支付比例为70%，一个自然年度最高支付限额为20万元。

职工大病
保险

按医疗费用额度报销补偿

起付标准

1.2万元

个人负担合规费用

1.2万元以上

报销比例

80%

年度最高支付限额

60万元

特殊药品 保障政策

省医保局确定的特殊药品纳入职工大病保险保障范围，起付标准为2万元，起付标准以上的部分(含2万元)，给予80%的补偿，年度最高补偿限额为40万元。

罕见病特殊疗效药品单独支付政策

将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病3种罕见病必需的特殊疗效药品(3种）纳入我市职工大病保险保障范围，起付线标准为2万元，2万元以上至40万元以下的部分按照80%比例予以补偿，40万元（含）以上的部分按照85%比例予以补偿，年度最高补偿限额为90万元。

生育
保险

计划生育
手术医疗费

怀孕不满4个月流产的，定额400元；4个月以上流产、引产的，定额900元；放置（取出）宫内节育器的，定额180元；皮下埋植术、取出皮埋术，定额120元；绝育手术的，定额1200元；复通手术的，定额1500元。

产前检查费

定额1000元，生育出院时一并结算。

生育医疗费

1.市内定点医院生育的，范围内费用据实报销。
2.市外生育，定额补助4500元（含产前检查费定额1000元）。
3.参保男职工配偶无工作单位，其生育符合人口和计划生育政策规定的，按定额补助标准的50%支付.

生育津贴

生育津贴为单位上年度职工月平均工资÷30天×产假天数，按月发放。正常生育的产假为98天，难产的增加15天；多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天。
妊娠不满4个月流产的，产假15天；4个月以上流产、引产的，产假42天。

生育引起疾病及合并其他疾病

分娩时因生育引起疾病和合并其他疾病的医疗费用，纳入生育保险结算；因生育引起和合并其他疾病住院未分娩的及符合入院指征的计划生育手术需入院治疗的费用，纳入基本医疗保险结算。

职工长期护理
保险

基础护理费用（含享受医疗专护待遇期间发生的符合规定的基本医保费），报销90%；“日常照护费用”以“照护服务包”的形式保障，个人不负担照护费用。

异地就医

1.异地长期居住人员，备案有效期内在长期居住地就医，享受与参保地就医相同的医保报销比例；在备案的长期居住地以外就医，按临时外出就医政策执行。
2.临时外出就医人员，发生的符合政策规定的医疗费用，个人首先负担10%，剩余部分根据就诊医疗机构级别，按烟台市医保待遇政策结算。