聊城市医疗保障局关于进一步加强贫困人员医疗费用一站式结算有关问题的通知

聊医保发〔2019〕43号

 

各县（市、区）医疗保障局、扶贫开发领导小组办公室、卫生健康委员会、财政局、民政局、残联，市属开发区政工部、扶贫开发领导小组办公室、卫生健康委员会、财政局、民政局、残联，聊城银保监分局，驻聊各保险公司市级分公司，各有关医疗保险定点医疗机构：

为积极推进健康扶贫工作的深入开展，为贫困患者提供便捷高效的医疗结算服务，按照省、市扶贫工作安排部署，结合我市健康扶贫工作分工落实方案和相关要求，现就贫困人员医疗待遇一站式结算有关问题通知如下：

一、享受一站式结算待遇人员范围

全市建档立卡扶贫对象、低保对象、特困人员、贫困重度残疾人员（指建档立卡贫困户中持有残疾证的一、二级残疾人和三级智力残疾人、三级精神残疾人）（以下简称“贫困人口”）发生的医疗费用，纳入一站式结算补偿范围。                          

二、实行一站式结算的定点医疗机构范围

全市所有纳入医保定点的市、县、乡三级公立医疗机构均实行一站式联网结算。鼓励民办定点医疗机构主动承担健康扶贫社会责任，可向当地卫健部门提出申请，经市卫健部门批准后开通一站式结算业务。

三、纳入一站式结算的健康扶贫政策

建档立卡扶贫对象和贫困重度残疾人员享受基本医疗保险、居民大病保险、医疗救助、医疗机构减免和商业补充医疗保险待遇；低保对象和特困人员享受基本医疗保险、居民大病保险、医疗救助待遇。

（一）医疗保障部门

基本医疗保险：贫困人口首次住院治疗，一、二、三级定点医疗机构，医疗保险基金支付的起付标准分别为200元，500元，900元，报销比例依次为80%，70%，60%，实施基本药物制度的一级医院，基本药物报销比例为90%。2019年10月1日起，政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心起付标准降为100元，报销比例提高至90%。门诊慢性病报销比例为65%。

居民大病保险：贫困人口居民大病保险起付标准降至5000元。个人负担的合规医疗费用5000元以上（含）、30万元以下的部分给予75%补偿，30万元（含）以上的部分给予85%补偿，取消其居民大病保险最高支付限额。

医疗救助：贫困人口政策范围内住院、门诊慢性病自付费用救助比例为70%，每人每年住院医疗救助金额累计不超过15000元。

（二）卫健部门

医疗机构减免：建档立卡扶贫对象和贫困重度残疾人员住院治疗的，经基本医疗保险、大病保险报销后，医保目录外全额自费费用由医疗机构减免10%，在贫困患者办理出院结算时给予直接减免。

（三）扶贫部门

医疗商业补充保险：扶贫医疗商业补充保险实现兜底保障，对建档立卡扶贫对象政策范围内个人住院医疗费用，经居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗救助等补偿后，医疗商业补充保险再按照累计补偿比例不低于90%进行赔付。医疗商业补充保险的具体补偿标准和年度赔付线由各县（市、区）自主确定。

四、一站式结算各项待遇计算公式

（一）结算顺序

按照基本医疗保险、居民大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险的顺序进行结算。

（二）计算公式

基本医疗保险：A=（医疗总费用-全额自费-部分自负-住院起付线）×报销比例

居民大病保险：B=（医疗总费用-全额自费-部分自负-基本医保支付-大病起付线）×大病报销比例

医疗救助：C=（医疗总费用-全额自费-基本医保支付-居民大病支付）×70%

医疗机构减免：D=全额自费×10%

医疗商业补充保险：E=（医疗总费用-全额自费）×末位保障目标-（基本医保支付+居民大病支付+医疗救助）

（三）贫困患者个人实际自负

建档立卡扶贫对象和重度残疾人员：个人实际自负=医疗总费用-A-B-C-D-E

低保对象和特困人员：个人实际自负=医疗总费用-A-B-C

五、实行一站式结算的定点医疗机构结算办法

（一）基本医疗保险、居民大病保险医院垫付费用，由相关部门按照现有规定进行结算拨付。

（二）医疗救助实行县级统筹，由县级财政兜底，各县（市、区）贫困人口在本辖区内定点医疗机构就医发生的医疗费用由当地医保部门直接结算拨付，向市级医院转诊或市内跨县治疗发生的医疗救助补偿费用，医院垫付后由参保地医保部门直接向各医院进行结算拨付。

（三）扶贫医疗商业补充保险的承保机构与定点医院签订结算协议，按协议期限还付保险赔付资金。在市级医院或跨县就医的，就诊医院落实补偿政策后，由承保机构所属的市级公司负责结算，及时拨付。

六、部门职责分工

各单位要高度重视贫困人口医疗费用一站式结算工作，加强部门间的工作衔接和沟通协调，建立联席会议制度，形成高效顺畅的工作配合机制。

各级医保部门要做好贫困人口待遇保障工作，为贫困人员提供高效便捷的支付服务；要做好定点结算工作，确保及时足额拨付各定点医疗机构垫付费用；加强基金监管工作，防止基金不合理支出；控制医疗费用过快增长，切实减轻贫困人口个人负担。其中各县（市、区）医保部门要重点做好数据比对工作，按月向相关部门获取四类贫困人员的增减变动数据，及时在业务系统内进行维护更新；切实做好医疗救助金的结算拨付工作，主动和辖区外相关医疗机构签订协议，明确资金结算拨付方式和时限，保证款项按时足额拨付到位。

各级卫健部门要做好医疗机构的管理工作，加强贯彻落实分级诊疗制度，确保各级定点医疗机构按要求进行接诊；加强医院业务流程审核，确保向贫困人员提供优质医疗服务；落实医疗机构减免政策，减轻贫困人口个人负担。

各级财政部门做好基本医疗保险和医疗救助金的划转工作，根据医保部门资金拨付计划及时划转相关款项。

各级扶贫部门要做好建档立卡扶贫对象的资格认定、纳入、退出等人员管理工作，建立信息共享机制，确保建档立卡扶贫对象及时享受健康扶贫待遇。

各级民政部门要做好低保对象和特困人员的资格认定、纳入、退出等动态管理工作，建立信息共享机制，确保低保特困人员及时享受健康扶贫待遇。

各级残联部门要做好重度残疾人员的资格认定、纳入、退出等人员管理工作，建立信息共享机制，确保重度残疾人员及时享受健康扶贫待遇。

聊城银保监分局要做好相关业务协调和监督管理工作，确保各相关保险公司按照协议进行赔付和医院垫付资金的划拨。

各相关保险公司要严格执行协议内容，落实各项赔付政策，并及时向各定点医疗机构做好资金结算拨付