淮安市医疗保障局关于贯彻落实国家医保谈判药品“双通道” 管理工作的通知

淮医保发〔2021〕67号

各县（区）医疗保障局，淮安经济技术开发区人力资源和社会保障局，市医保中心，市医保稽核服务中心，各相关定点医药机构：

为进一步推动国家医保谈判药品（以下简称“国谈药”）政策有序落地，有效保障参保患者及时享受相关待遇，按照《江苏省医疗保障局 江苏省卫生健康委员会关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（苏医保发〔2021〕40号）、《江苏省医疗保障局关于印发<国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品经办规程（试行）>的通知》（苏医保发〔2021〕48号）等文件要求，现就有关事项通知如下：

一、待遇享受

参保人员按规定办理申请手续，且符合规定使用江苏省《国家医保谈判药品双通道管理及单独支付药品名录》中的国谈药“双通道”管理药品的，免除乙类个人先行自付，不设起付线，对符合医保限定支付范围的相关费用，我市基本医疗保险（含大病保险，下同）基金根据医保支付标准按职工医保不低于70%、居民医保不低于60%的比例进行支付。“双通道”管理药品费用中属于基本医疗保险基金支付的部分，由基本医疗保险统筹基金、大病救助基金共同承担，个人负担部分不再进行大病二次补偿。对参保患者在住院或门特治疗期间使用国谈药“双通道”管理药品所产生的费用，计入住院总费用按照普通乙类药品予以报销。“双通道”管理药品的价格和限制使用范围按照国家及省市最新药品目录要求执行。

二、费用结算

在国谈药定点医药机构发生的合规“双通道”管理药品费用，参保患者支付按规定应由个人负担的部分，医保统筹基金支付的部分由医保经办机构按月与国谈药定点医药机构结算。对国谈药定点医疗机构使用“双通道”药品产生的费用，不列入药占比、门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅和医保门诊次均费用等相关指标的考核范畴。

三、监督管理

市县两级医保行政部门和经办机构要加强组织领导，周密部署、细化措施、夯实责任，统筹好管理和经办的关系，完善国谈药定点医药机构和医保责任医师审核遴选程序，报省医保局备案后加强管理，建立健全退出机制。对“双通道”管理药品实行“三定”管理，即定国谈药定点医疗机构、定国谈药定点零售药店、定国谈药医保责任医师，单独支付的药品在“三定”管理的基础上，实行患者就医取药实名制管理。以处方流转为核心，实现患者实名管理、待遇准入、复查评估、支付管理以及对责任医师、处方流转全流程监管。