扬州市医疗保障局扬州市财政局扬州市卫生健康委员会扬州市市场监督管理局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见

各县（市、区）医疗保障局（分局）、财政局、卫生健康委员会、市场监督管理局，市社保中心，各有关单位：

为进一步减轻城乡居民患高血压、糖尿病（以下简称“两病”）参保人员医疗费用负担，根据《省医疗保障局 省财政厅 省卫生健康委员会 省药品监督管理局 关于印发〈江苏省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案（试行）〉的通知》（苏医保发〔2019〕97号），结合实际，现就完善我市“两病”参保人员门诊用药保障机制提出以下实施意见。

一、基本要求

按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，

以城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）“两病”参保人员门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，根据基金承受能力，科学合理制定相关政策并做好政策衔接，完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻“两病”参保人员门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、基本政策

（一）保障对象。我市居民医保参保人员中符合“两病”诊断标准确需采取门诊药物治疗的，纳入本实施意见保障对象范围。

已纳入我市居民医保二类门诊特殊病种相关病种保障范围的参保人员，继续执行现行二类门诊特殊病种政策，不再纳入本实施意见保障对象范围。

（二）用药范围。最新版国家和省基本医疗保险药品目录内直接用于降血压、降血糖的治疗性药品，优先选用目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中招标采购中选药品，以“两病”门诊用药参考范围（见附件）指导实施。

（三）保障标准。符合条件的“两病”参保人员，门诊使用参考范围的药品费用纳入统筹基金支付，按以下保障标准

执行：

1、支付比例为50%，参与家庭医生签约服务的支付比例为55%；

2、起付标准、最高补助总额：一个医保结算年度内患“两病”之一的起付标准、最高补助总额分别为200元、800元，同时患“两病”的起付标准、最高补助总额分别为200元、1000元；

3、乙类药品个人先行自付比例按现行规定执行。

（四）经办服务管理。“两病”门诊用药保障按照定参保患者、定就诊机构、待遇变更审核管理等制度执行。

1、定参保患者。“两病”参保人员持我市二级及以上定点医疗机构或定点基层医疗机构（农村区域性医疗卫生中心、乡镇卫生院和社区卫生服务中心）的中级及以上相关专业（含基层医疗机构全科医师）技术职务任职资格的执业医师开具的诊断证明、治疗方案及处方，在参保地定点基层医疗机构办理“两病”门诊登记建档手续。相关定点基层医疗机构应为符合条件的“两病”参保人员办理建档手续，录入相关信息，并将诊断证明、治疗方案及处方留存并进行电子化处理，上传医保经办信息系统，建档次日起享受“两病”门诊用药保障待遇。

参保学生患“两病”的，可由所在学校联系，到就近定点基层医疗机构办理“两病”门诊登记建档手续。

2、定就诊机构。“两病”参保人员门诊用药保障就诊医疗机构范围暂定为：我市实施药品零差率销售的定点基层医疗机构（农村区域性医疗卫生中心、乡镇卫生院和社区卫生服务中心，以及实施一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站）。

“两病”参保人员按照就近、方便的原则自主选择1-3家就诊定点机构，作为其享受“两病”门诊用药保障的定点医疗机构。若参保人员确需变更定点医疗机构的，由建档的定点基层医疗机构为其及时办理变更手续。参保人员在非所选就诊定点机构门诊购药不享受“两病”门诊用药保障待遇。

3、待遇变更审核。符合“两病”门诊用药保障的参保人员，经参保地定点基层医疗机构建档，其待遇有效期为当年医保结算年度，正常缴费参加次年居民医保的人员，年度待遇自动延续。因检查、诊疗发现病情有变化的参保人员，应向参保地医保经办机构提供有关资料，重新核定医保门诊有关待遇。

（五）政策衔接。推进“两病”门诊保障政策规范分层管理，做好与现行门诊保障政策、住院保障政策的衔接，确保参保人员待遇水平不降低，同时避免重复享受待遇。

1、按照“两病”参保人员的病情发展程度，进行分层管理：符合居民医保二类门诊特殊病种高血压、糖尿病条件的参保人员，仍按现行政策享受门诊特殊病种待遇；符合“两病”诊断标准确需采取门诊药物治疗的参保人员，按本实施意见规定的保障标准享受门诊用药保障待遇；患“两病”但未办理门诊登记建档手续的参保人员，仍按现行政策享受普通门诊统筹待遇。

2、享受“两病”门诊用药保障待遇的参保人员因病情变化，在同一个医保结算年度内符合二类门诊特殊病种相关准入标准并按规定审核通过的，其“两病”门诊用药保障待遇与二类门诊特殊病种待遇合并计算。

3、做好“两病”门诊和住院保障政策的衔接。对因病情需要住院就医的“两病”参保人员，住院期间的医疗费用按住院报销政策执行，不能同时发生“两病”门诊医疗费用。

（六）费用结算管理。“两病”门诊用药保障实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算，参保人员在定点医疗机构就诊仅需支付按规定应由个人负担的部分。长期异地居住的参保人员需在参保地办理“两病”门诊登记建档手续，经异地就医备案后，在长期居住地定点基层医疗机构门诊就医联网结算的，相关政策按参保地政策执行；不能联网结算的，由参保人员先行垫付，到参保地医保经办机构按规定报销。

三、配套措施

（一）完善支付标准，合理确定支付政策。对“两病”门诊用药暂按参考范围（见附件）指导实施，根据国家和省基本医疗保险药品目录及参保人员临床用药需求不断完善，同时按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。根据“两病”参保人员就医和用药分布，探索开展按人头、按病种付费。

（二）保障药