宿迁市医疗保障局转发江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知

宿医保发〔2022〕37号

各县（区）医疗保障局，市医疗保险基金管理中心：

现将《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）转发给你们，请遵照执行。

一、统一门诊特殊病政策

（一）统一门诊特殊病病种范围。执行全省统一的门诊特殊病制度，不再增加新的门诊特殊病病种。全省统一门诊特殊病病种范围之外的我市原有门诊特殊病种继续保留。（具体病种范围详见附件2－3）

（二）统一门诊特殊病待遇标准。执行全省统一的门诊特殊病保障政策。我市原门诊特殊病种与省统一门诊特殊病病种一致的，待遇标准低于住院待遇标准的，按照住院待遇标准执行；待遇标准高于住院待遇标准的，报销比例按照原标准执行。年度限额与住院共用。

（三）统一门诊特殊病保障范围。执行国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，不得缩小或扩大目录范围。与门诊特殊病治疗无关的其他疾病的门诊医药费用，不得纳入门诊特殊病保障范围。

二、加强管理服务

支持符合条件的定点医疗机构开展相应门诊特殊病治疗。各医保经办机构应根据定点医疗机构诊断认定和备案材料，及时做好标识，加强享受门诊特殊病待遇人员实名制管理，保障参保人员享受门诊特殊病待遇。

三、强化基金监管

各县（区）医疗保障部门应将门诊特殊病纳入定点医药机构协议管理，加强对门诊特殊病认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。定点医疗机构违规为参保人员办理门诊特殊病认定的，参保人员发生的相应门诊特殊病费用，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。

附件：1.江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知

2.宿迁市职工医保门诊特殊病待遇表

3.宿迁市居民医保门诊特殊病待遇表

宿迁市医疗保障局

2022年10月13日

(此件公开发布）

附件：2 宿迁市职工医保门诊特殊病待遇表
序号	待遇类别	待遇政策
		病种名称	保障范围	起付线	报销比例（不同等级定点医疗机构）		年度限额（元）

1	门特	恶性肿瘤（白血病、放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）	30万元
					三级	90%（累计缴费年限30年以上92.5%）
2	门特	慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）	合规医疗费用	按住院标准执行	一级（已审批的定点医疗机构）	96%	30万元
					二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）
					三级	90%（累计缴费年限30年以上92.5%）
3	门特	严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神障碍、双向情感障碍、癫痫性精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病）	合规医疗费用	按住院标准执行	一级（已审批的定点医疗机构）	96%	30万元
					二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）
					三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
4	门特	血友病、器官移植术后抗排异治疗	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）	30万元
					三级	90%；（累计缴费年限30年以上92.5%）
5	门特	再生障碍性贫血	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（30年以上退休人员93%）	30万元
					三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
6	门特	系统性红斑狼疮	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）	30万元
					三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
7	门特	肺结核	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）	30万元
					三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
8	门特	血管支架术后抗凝治疗（待遇期一年）	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）	30万元
					三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
9	门特	肾病综合征、慢性肾炎、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期）	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）	30万元
					三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
10	门特	肺动脉高压	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）	30万元
					三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
11	门特	帕金森氏综合症	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）	30万元
					三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
12	门特	骨髓增生异常综合征	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）	30万元
					三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）

备注：职工医保门诊特殊病待遇按照不低于相应住院标准执行。其中，起付标准按年度实行累计计算，不高于单次住院起付标准，同时患有两种以上（含两种）门特病种年度只计算一次起付标准，严重精神障碍不设起付标准。报销比例不低于同级别医疗机构住院报销比例，门特和住院共用年度支付限额。

附件：3

宿迁市居民医保门诊特殊病待遇表
序号	待遇类别	病种名称	待遇政策
			保障范围	起付线	报销比例（不同等级定点医疗机构）		年度限额（元）
1	门特	恶性肿瘤（白血病、放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	80%	30万元
					三级	80%
2	门特	慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）	合规医疗费用	按照住院标准执行	一级（已审批的定点医疗机构）	85%	30万元
					二级	80%
					三级	80%
3	门特	严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神障碍、双向情感障碍、癫痫性精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病）	合规医疗费用	按照住院标准执行	一级（已审批的定点医疗机构）	85%	30万元
					二级	75%
					三级	70%
4	门特	血友病、器官移植术后抗排异治疗	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	80%	30万元
					三级	80%
5	门特	再生障碍性贫血	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%	30万元
					三级	70%
6	门特	系统性红斑狼疮	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	80%	30万元
					三级	80%
7	门特	肺结核	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%	30万元
					三级	65%（起付线之上2万元以下）70%（2万元以上）
8	门特	儿童I型糖尿病	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%	30万元
					三级	65%（起付线之上2万元以下）70%（2万元以上）
9	门特	儿童孤独症	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%	30万元
					三级	65%（起付线之上2万元以下）70%（2万元以上）
10	门特	儿童生长激素缺乏症	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%	30万元
					三级	65%（起付线之上2万元以下）70%（2万元以上）
11	门特	儿童苯丙酮尿症	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%	30万元
					三级	70%
12	门特	肺心病	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%	30万元
					三级	70%
13	门特	肺动脉高压	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%	30万元
					三级	65%（起付线之上2万元以下）70%（2万元以上）
14	门特	慢性乙肝合并肝硬化（失代偿期）、肾病综合征、帕金森氏病	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	80%	30万元
					三级	80%
15	门特	骨髓增生异常综合征	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%	30万元
					三级	70%

备注：居民医保门诊特殊病待遇按照不低于相应住院标准执行。其中，起付标准按年度实行累计计算，不高于单次住院起付标准，同时患有两种以上（含两种）门特病种年度只计算一次起付标准，严重精神障碍不设起付标准。报销比例不低于同级别医疗机构住院报销比例，门特和住院共用年度支付限额。

来源:宿迁市医疗保障局官网