滨州市医疗保障局关于印发《将重度失智人员纳入职工长期护理保险保障范围试点工作方案》的通知

各县（市、区）医疗保障局，各市属开发区医疗保障工作部门：

为积极推进我市职工长期护理保险制度规范发展，探索解决失智人员长期照护难题，让失智人员享有护理保险待遇，不断增强参保人员的获得感，按照《国家医保局、财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》 （ 医保发〔2020〕37号）、《关于进一步调整滨州市城镇职工基本医疗保险待遇的通知》（滨政办字〔2020〕72号）要求，市医保局制定了《将重度失智人员纳入职工长期护理保险保障范围试点工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。


                          滨州市医疗保障局
2020年12月31日

 


 

为积极应对日益严峻的人口老龄化，探索解决失智人员长期照护难题，让失智人员享有护理保险待遇，不断增强参保人员的获得感，根据《 人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》 （ 人社厅发〔2016〕80号）、《国家医保局、财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》 （ 医保发〔2020〕37号）、《关于进一步调整滨州市城镇职工基本医疗保险待遇的通知》（滨政办字〔2020〕72号）要求，结合我市开展职工长期护理保险试点的实践，经研究，决定将重度失智人员试点纳入我市职工长期护理保险保障范围。现制定工作方案如下：

一、保障范围

试点期间，将享受我市职工基本医疗保险待遇且年满60周岁的参保人员中，因患阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员的日常照护和与生活密切相关的医疗护理纳入职工长期护理保险保障范围，其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，由职工长期护理保险基金按规定支付。

二、准入条件

1.享受我市职工基本医疗保险待遇且年满60周岁的参保人员；

2.因患阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理；

3.具有二级及以上医保定点综合医院或二级医保定点精神专科医院有效的重度失智相关医学证明（24个月以内）；

4.按照《滨州市职工长期护理保险重度失智人员评估量表》（见附件2）进行评分且评估结论支持临床诊断和病情判断，病情为重度失智的人员。

三、护理形式

根据失智人员疾病特点和不同家庭的照护需要，在试点期间确定服务机构护理（简称院护）、居家护理（简称家护）两种服务形式。

（一）院护

定点护理机构需对入住的重度失智人员实行“失智专区”管理，划出一定区域进行集中照护服务。

1.“失智专区”条件

“失智专区”是为重度失智人员单独划定的封闭安全、自由舒适的区域，至少配有1名经过专业培训的医护人员，照护人员与失智人员配比不少于1:3。“失智专区”应具备提供多样化照护服务的能力，满足重度失智人员不同层次的照护需要。

试点初期，按照机构自愿申请、综合评估和协商谈判的程序以及合理布局的原则，由医疗保障经办机构从现有定点护理机构中确定试点单位，具体标准和细则另行制定。对试点单位实行协议管理，签订护理保险补充协议。补充协议对服务人群、服务范围、费用结算、生活照料收费标准、个人负担、约束措施使用等方面进行约定。

2.“失智专区”服务模式

在“失智专区”分别确定“长期照护”、“日间照护”两种服务模式。

（1）长期照护：是指重度失智人员入住定点护理机构“失智专区”长期接受24小时在院照护服务。

（2）日间照护：是指重度失智人员在定点护理机构“失智专区”接受日间照护服务，晚间回家由家人提供照护服务。

3.服务内容

承担重度失智人员照护服务的定点护理机构应针对失智人员具体情况，重点做好以下方面服务： 

（1）针对失智行为和精神症状（BPSD）实施个性化、人性化照护。精神症状（BPSD）主要包括：易激惹、攻击、幻觉、妄想、多疑、健忘、焦虑、抑郁、谵妄、反常行为（徘徊、乱吃东西、摆弄粪便、反常性行为）等。

（2）提供平衡能力、吞咽能力、咀嚼能力、语言能力、记忆能力、生活自理能力等维护身体机能的残存能力的康复训练。

（3）基础疾病和常见临床问题处理。

（4）饮食照料、睡眠照料、排泄照料、个人卫生照料等。

（5）对重度失智人员及家属进行心理干预；对家属进行照护培训，以及营养、康复等方面指导；为失智家庭提供信息、咨询、帮助获得社会支持等。

（6）对精神症状（BPSD）严重或病情发生重大变化的重度失智人员，及时联系家属，协助转诊。

（二）家护

试点初期，家护仍采取医疗机构派家庭医生定期到参保患者家中提供医疗护理服务，或由其家人、亲戚、邻居提供日常连续的护理照料，职工长期护理保险基金按定额拨付的方式。逐步探索向以护理保险基金向定点护理机构购买服务的方式过渡。

四、待遇标准与结算方式

（一）院护：对重度失智人员在定点护理机构“失智专区”发生的照护费用，按照失智人员享受照护服务的天数按日定额拨付至定点护理机构。具体标准如下：长期照护70元/天，日间照护60元/天。失智人员在享受护理保险待遇期间可同时享受职工门诊慢性病待遇。伙食费、接送费等自理，自费项目及标准由双方协商，列入入住协议。

（二）家护：对重度失智人员享受“居家护理”的，长期护理保险基金按照45元/天的标准按月拨付至本人的社会保障卡金融账户。

五、申办流程     

对申请享受职工长期护理保险待遇的重度失智人员采取专家鉴定、初步筛查、上门评估的方式确定是否纳入待遇享受范围。

1、由家属携申请人在失智特约评估专家处就诊，由特约专家根据病情出具病历诊断（含医院盖章确认的MMSE量表）。（失智评估特约评估专家名单及单位见附件1）

2、由家属携带申请人身份证、社保卡、失智特约评估专家出具的病历诊断（含医院盖章确认的MMSE量表），向承办的商业保险机构或设置“失智专区”的定点护理机构提出申请，填写《滨州市重度失智人员长期护理保险待遇申请表》（附件3）。

3、接收申请材料的商业保险公司依据材料进行初步筛查，经筛查符合条件的，安排上门评估；接收申请材料的定点护理服务机构依据材料进行初步筛查，经筛查符合条件的，将材料提交商业保险公司，由商业保险公司安排上门评估。对初步筛查不符合条件的，不得进行进一步申报，并做好解释工作。

4、对经初步筛查符合条件的，商业保险公司自收到护理机构或申请人交来的材料之日起，20个工作日内组织上门进行评估。评估通过的，自次月起享受长期护理保险待遇。

5、申请人家属对上门评估结果提出异议的，承办的商业保险公司将适时组织3名以上专家进行现场评估复核，将评估复核结果作为最终评估结果。

六、有关要求

（一）提高认识，精心组织实施。在我市开展将重度失智人员纳入职工长期护理保险保障范围试点工作，是积极应对人口老龄化、解决参保人经济和事务性负担、促进社会和谐发展的必然要求，是进一步完善我市长期护理保险制度的重要举措，具有十分重要的意义。各级医疗保障部门要提高政治站位，强化责任担当，主动作为，精心组织，扎实推进试点工作顺利实施。

（二）强化管理，积极参与试点。符合条件的试点单位要认真学习相关政策，按照试点工作要求，制定“失智专区”管理制度，不断规范护理服务行为，提高护理服务质量，并对试点情况及遇到的问题及时向医疗保障经办机构反馈。

（三）加强调研，不断完善制度。各级医疗保障经办部门要加强协调和追踪调研，及时研究解决试点中出现的新问题、新情况，及时完善试点意见和“失智专区”试点单位协议管理等配套办法。

本方案自2021年1月1日起执行，有效期至2022年12月31日。