济宁市医疗保障局关于在部分基层医疗机构实行中医日间病房医保结算试点的通知

济宁市医疗保障局关于在部分基层医疗机构实行中医日间病房医保结算试点的通知

济医保字〔2022〕26号

各县（市、区）医疗保障局，济宁高新区人力资源部、太白湖新区社会保障事业服务中心、济宁经济技术开发区人力资源和社会保障服务中心，兖矿能源集团股份有限公司人力资源服务中心，市医疗保障综合执法支队、市医疗保险事业中心：

《济宁市中医日间病房医保结算试点工作实施方案》（济医保发〔2020〕51号）实施以来，在方便群众就医、降低医疗负担、支持中医发展方面取得良好效果。为进一步发挥中医治疗优势，更好地满足广大参保人医疗需求，支持中医药传承创新发展，经研究决定，在现有试点基础上新增部分基层医疗机构实行中医日间病房医保结算试点，现将有关事项通知如下。

一、试点医疗机构

实行“中医日间病房”医保结算的基层医疗机构应为具备中医住院诊疗条件的协议管理定点基层医疗机构，具备独立中医日间病房所需针灸住院病区、针灸治疗等相关诊疗场所和有执业资格的针灸专业医师、护理人员，按属地管理和自愿的原则向医保经办机构申请“中医日间病房”医保结算。

新增中医日间病房医保结算试点基层医疗机构5家：曲阜尼山中心卫生院、汶上县次邱卫生院、泗水县星村镇卫生院、邹城北宿中心卫生院和任城十里铺骨科医院，以后根据工作开展情况，逐步扩大试点范围。

二、纳入中医病种

按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，对符合住院条件的针灸治疗病人，采取“中医日间病房”管理方式进行医保结算。将以下20个中医病种纳入“中医日间病房”医保结算：项痹、腰痛、骨痹、颤病、肩痹、面风/面瘫/面痛、哮病/喘病、中风、胃脘痛、不寐/郁病/脏躁、精癃、便秘、瘾疹/湿疮、蛇串疮、月经病/带下病/产后病、遗尿病、妇人腹痛、耳鸣/耳聋、鼻鼽/鼻渊、复视/暴盲/上睑下垂。

三、费用结算

（一）参保患者行符合医保基金支付范围的“中医日间病房”治疗，一个治疗周期内仅需办理一次入院及医保登记手续，期间发生的且与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入该次费用结算。应在门诊实施的针灸类治疗不得纳入“中医日间病房”结算管理。

   （二）“中医日间病房”适用我市住院医疗费用医保结算办法，其中床位费、护理费按现行标准的30%收取，原实行定额结算的病种，纳入日间病房后，其结算金额按原定额扣除床位费、护理费等相应差额后的金额结算。

（三）纳入“中医日间病房”治疗的参保患者，一个治疗周期出院后，原则上30日内不得因同一病种再次纳入“中医日间病房”治疗；15日内不得因其他病种纳入“中医日间病房”治疗。确因病情反复或突发其它病症等需再次行日间病房治疗的，可适度放宽，但定点医疗机构在一个医疗年度内放宽的例数不得超过日间病房实际开展总例数的20%。

（四）参保患者在“中医日间病房”治疗期间，确因病情改变退出“中医日间病房”管理的，按原结算方法结算。

四、管理要求

（一）试点医疗机构要加强医疗质量管理，规范“中医日间病房”诊疗行为，制定“中医日间病房”的临床路径和入院标准，建立日间病房管理制度，完善医疗设施及人员配备，按住院标准规范病历记录工作。

（二）纳入“中医日间病房”治疗的病种，针灸治疗要以主要诊断为依据，严格掌握收治标准，根据不同患者的病情需要，在保证医疗质量和安全的基础上，合理诊断、合理治疗。诊疗过程应符合以下要求：

1、按照“非必须、不实施”的原则，试点医疗机构一个年度结算周期内，日间病房患者的治疗药品、检查检验费用之和占总医疗费用的比例不得超过12%，其中西药和中成药的占比不得超过3%（患者与“中医日间病房”治疗病种无关的慢性病基础病用药不计入占比）。必要时可进行传染病的相关检查。每名患者的检查检验费用占比应符合与医保经办机构签订的服务协议约定。

2、患者每天接受的中医特色疗法项目及频次按《济宁市中医日间病房病种诊疗方案》（附件）要求执行。其中使用子午流注开穴疗法的，当日不得再使用其他针法进行治疗，每日治疗费用不得超过240元，以该疗法治疗的病例数一级医疗机构不得超过日间病房总人数的10%。

3、患者一个“中医日间病房”治疗周期内，针灸类治疗费用应高于其他中医特色疗法治疗费用。

4、应以患者的主要诊断作为纳入“中医日间病房”的病种，治疗方案应侧重于主要诊断的治疗。

5、中药饮片和中药配方颗粒费用占总医疗费用的比例不得超过10%。

6、对超过“中医日间病房”相应控制比例或金额的，医保基金在年终清算时从总控中予以扣除。

（三）医保经办机构和定点医疗机构应就“中医日间病房”签订服务协议或补充协议，明确双方责任、权利与义务，规范结算办法和结算范围。要通过智能审核、现场检查等方式加强对定点医疗机构服务质量和治疗环节的监督管理。

（四）试点医疗机构要按照医保经办机构要求，及时完成内部信息系统改造，实时准确上传“中医日间病房”治疗期间的项目明细。

（五）按照属地管理原则，相关县市区医保部门要加强对中医日间病房的监管，严格防范、严厉打击低标住院及借中医日间病房进行欺诈骗保的行为，一经发现即取消“中医日间病房”试点资格，并对违规违法行为依规依法严肃处理，确保基金安全。

（六）医疗机构要配合医疗保障部门做好“中医日间病房”结算试点情况评估，重点分析疗效及费用情况，试点半年和试点结束前一个月分别将评估报告报市医疗保障局。

本通知自2022年6月1日起执行，试行期一年。

附件：济宁市中医日间病房诊疗方案

                      济宁市医疗保障局

                              2022年5月20日

（此件主动公开）

附件

济宁市中医日间病房诊疗方案

一、头面躯体经络病症

（一）项痹

1、西医诊断：神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、脊髓型颈椎病、交感神经型颈椎病、混合型颈椎病、颈型颈椎病、颈椎间盘突出症、颈背肌筋膜炎等疾病。

2、辅助检查：血常规,尿常规、心电图,颈椎DR或颈椎CT或MRI。

3、疗程：不超21天。

4、每日中医特色治疗项目不超过7种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

（二）腰痛

1、西医诊断：腰椎退行性病变、腰椎间盘膨/突出症、腰椎管狭窄症、坐骨神经痛、第三腰椎横突综合征、腰肌劳损、急性腰扭伤、腰背肌筋膜炎等。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、腰椎DR或腰椎CT或MRI。

3、疗程：不超21天。

4、每日中医特色治疗项目不超过7种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

(三)骨痹

1、西医诊断：膝关节骨性关节病、髌骨软化症、膝关节滑膜炎、半月板损伤、膝关节扭伤、创伤性关节炎、髌下脂肪垫损伤、风湿性关节炎、痛风、股骨头坏死、强直性脊柱炎、髋关节炎等疾病。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、肾功、类风湿因子、血沉、相应部位DR或MRI。

3、疗程：不超21天。

4、每日中医特色治疗项目不超过7种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

(四)颤病

1、西医诊断：特发性震颤、帕金森病/综合征等。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、颅脑MRI。

3、疗程：不超30天。

4、每日中医特色治疗项目不超过6种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

（五）肩痹

1、西医诊断：肩周炎等疾病。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、肩部DR或MRI。

3、疗程：不超21天。

4、每日中医特色治疗项目不超过6种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

（六）面风、面瘫、面痛

1、西医诊断：面肌痉挛、面神经炎、三叉神经痛。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、颅脑CT或MRI。

3、疗程：不超30天。

4、每日中医特色治疗项目不超过6种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

二、内科病症

（一）哮病/喘病

1、西医诊断：支气管哮喘、变应性哮喘、喘息性支气管炎等。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、肺部DR或CT。

3、疗程：不超21天。

4、每日中医特色治疗项目不超过6种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

（二）中风

1、西药诊断：脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑外伤后遗症等脑血管疾病。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、颅脑CT、颅脑MRI。

3、疗程：不超30天。

4、每日中医特色治疗项目不超过7种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

（三）胃脘痛

1、西医诊断：慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎、功能性消化不良等。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、大便常规、消化道钡餐或CT。

3、疗程：不超14天。

4、每日中医特色治疗项目不超过7种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

（四）不寐、郁病、脏躁

1、西医诊断：失眠症、广泛性焦虑障碍、抑郁状态、更年期综合征等。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、血糖、甲状腺功能、必要时量表测试。

3、疗程：不超30天。

4、每日中医特色治疗项目不超过7种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

（五）精癃

1、西医诊断：前列腺增生症、前列腺炎等。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、前列腺彩超。

3、疗程：不超21天。

4、每日中医特色治疗项目不超过6种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

（六）便秘

1、西医诊断：习惯性便秘、胃肠神经官能症、老年性排便无力等。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图。

3、疗程：不超21天。

4、每日中医特色治疗项目不超过7种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

三、皮肤病症

（一）瘾疹、湿疮

1、西医诊断：荨麻疹、湿疹。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图。

3、疗程：不超21天。

4、每日中医特色治疗项目不超过7种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

（二）蛇串疮

1、西医诊断：带状疱疹。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图。

3、疗程：不超30天。

4、每日中医特色治疗项目不超过7种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

四、妇科病

（一）月经病、带下病、产后病

1、西医诊断：子宫腺疾病、盆腔炎、子官内膜炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、痛经等。

2、辅助诊断：血常规、尿常规、心电图、妇科彩超。

3、疗程：不超21天。

4、每日中医特色治疗项目不超过5种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

（二）遗尿病

1、西医诊断：压力性尿失禁。

2、辅助诊断：血常规、尿常规、心电图、妇科检查、妇科B超。

3、疗程：不超21天。

4、每日中医特色治疗项目不超过7种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

（三）妇人腹痛

1、西医诊断：盆腔炎性疾病、子宫内膜炎、宫颈炎、盆腔淤血综合征。

2、辅助诊断：血常规、尿常规、心电图、妇科B超。

3、疗程：不超15天。

4、每日中医特色治疗项目不超过7种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

五、五官疾病

（一）耳鸣、耳聋

1、西医诊断：神经性耳鸣、神经性耳聋。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、听力测试、颅脑MRI。

3、疗程：不超30天。

4、每日中医特色治疗项目不超过7种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

（二）鼻鼽、鼻渊

1、西医诊断：变异性鼻炎、过敏性鼻炎、急慢性鼻炎、急慢性鼻窦炎和副鼻窦炎等疾病。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图、必要时鼻部DR或鼻窦CT。

3、疗程：不超15天。

4、每日中医特色治疗项目不超过7种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

（三）复视、暴盲、上睑下垂

1、西医诊断：动眼神经麻痹、视神经炎、视神经乳头炎、癔病性黑蒙、皮质盲、睑肌麻痹等。

2、辅助检查：血常规、尿常规、心电图。

3、疗程：不超30天。

4、每日中医特色治疗项目不超过7种。

5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。

中医适宜技术疗法频次限定表

备注：红光治疗和电针可作为针刺辅助治疗实施。

济宁市医疗保障局办公室                          2022年5月20日印发