聊城市医疗保障局关于贯彻落实《关于加快提升基层医疗卫生服务能力的意见》的通知

聊医保发〔2019〕35号

各县（市、区）医疗保障局，市属开发区政工部：

为全面贯彻市委、市政府《关于加快提升基层医疗卫生服务能力的意见》（聊发〔2019〕13号）文件要求，现就有关问题通知如下：

一、 配合做好医联体、医共体建设工作

积极配合卫生健康部门推进医联体、医共体建设，对实现了“六统一”的医联体、医共体,将年度居民医疗保险基金总额统一下达到医联体、医共体，由医联体、医共体在体系内统筹使用，建立“结余留用、超支分担”的激励和风险分担机制,提高医联体、医共体自我管理和主动控费的积极性。完善差别化的医保支付政策,合理拉开医联体、医共体内不同层级医疗机构之间的报销比例差距,对医联体、医共体内转诊的患者起付线连续计算。按规定纳入医保报销范围的院内制剂可在医联体、医共体内使用。

二、 推进家庭医生签约服务

按照《关于进一步明确家庭医生签约服务有关政策的指导意见》（聊卫基层〔2018〕10 号）文件有关规定，家庭医生签约医保基金应承担部分于2019年8月底前根据本辖区内居民医保参保人数，按照每人5元的标准，向政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心先行预付，年末根据基本公共卫生服务经费到位情况、签约人员个人缴费情况以及诊疗项目开展情况等进行清算。今后每个家庭医生签约年度，在完成签约3个月内根据本辖区内居民医保参保人数医保基金按照每人每年5元的标准先行预付，签约年度结束后进行清算。

家庭医生签约医保支付项目主要为一般诊疗费所含的门诊服务。医保基金支付家庭医生服务签约服务费不纳入各定点医疗机构的普通门诊年人均限额结算标准范围，不受签约服务提供机构医保基金总额限制。

三、 居民医保基金分配向基层倾斜

居民医保基金分配在坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和“结余留用、超支分担”基本原则的前提下，重点向基层倾斜，将新增居民医保基金定额管理部分的20%用于政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心。2019年度居民医保基金总额已下达至各县（市、区）医疗保障局和市属开发区政工部，各县（市、区）医疗保障局和市属开发区政工部要按照上述规定向政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心分配居民医保基金。

四、完善居民门诊政策

居民门诊继续执行不设起付线的现有做法，重点解决参保居民门诊多发病、常见病等医疗费用，主要用于支付在基层定点医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。参保居民在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，基金支付比例50%。在一个保险年度内，最高支付限额为120元。政府办乡镇卫生院、社区卫生服务中心以及符合条件的村卫生室为居民医保门诊定点单位，政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心将辖区内符合条件的村卫生室纳入一体化管理，组成医联体或医共体，村卫生室完成政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心委托的门诊服务项目，政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心向其支付相应费用。具备条件的县（市、区）、市属开发区可以从2019年开始，暂时不具备条件的县（市、区）、市属开发区从2020年1月起根据本辖区内参保居民的人数，按照每人每年30元的标准将居民医保门诊基金统一划拨到政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心，由政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心在本医联体或医共体内统筹使用，建立“结余留用，超支不补”的激励机制。

五、建立健全适合政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心特点的惠民病房制度

根据政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心的就医特点，深入研究适合其特点，介于住院和门诊之间的项目，纳入惠民病房管理。研究制定具体的标准办法，于2019年10月1日开始实施。惠民病房不设起付线，政策范围内报销比例为90%，基层医疗机构所垫付的居民惠民病房医保基金在居民医保基金年度总额中列支。

六、调整居民基本医疗保险住院待遇政策

从2019年10月1日起，降低参保居民在各政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心住院起付线，在一个自然年度内，参保居民住院起付标准由200元降至100元。提高政策内住院报销比例，政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心住院期间发生的纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，支付比例由80%提高到90%。

七、加强医保定点机构监管，规范医疗保险运行秩序

强化日常监管，做到对定点医疗机构病历审核、现场稽

核、住院率稽查、智能审核和专项检查五个全覆盖，严厉打击各种欺诈骗取医保基金行为，各定点医疗机构要积极配合，杜绝各类违规问题发生。

（一）日常病历审核全覆盖。每年按比例抽取定点医院的病历，审核定点医院数达到100%，对违规费用按抽取病历的比例进行放大，在月度结算或年度清算时，一并扣除。

（二）现场稽核全覆盖。加大稽核的频率，对所有定点医疗机构的现场稽核每月不少于1次，发现问题，立即进行处理。

（三）住院在院率稽查全覆盖。对定点医院在院率的核查每年不少于10次，对当次检查低于约定在院率95%以下的，所垫付的医保基金不予支付；年终结算清算时，依据年度平均在院率，调减医保基金拨付额度。

（四）智能审核全覆盖。运用医保智能审核系统，实现对定点医疗机构所有住院患者医疗费用审核的100%。对违规金额，在年度清算时一并扣除。

（五）专项检查全覆盖。对定点医疗机构每年进行至少一次专项检查，抽调专门人员组成专项检查组或委托第三方对定点医疗机构进行全面检查，发现的问题及时进行处理。

（此文件主动公开）

聊城市医疗保障局

2019年7月16日

一、起草背景和政策依据

为全面提升基层医疗卫生服务能力，按照市深改委第一次会议精神，市卫生健康委于3月中下旬，就全市基层医疗卫生工作情况开展了广泛调研，3月底，正式形成了《关于我市基层医疗卫生工作情况的调研报告》。从调研的结果看，市、县与乡村卫生资源和服务能力之间差距大，发展不平衡，虹吸效应明显，主要问题有，基层卫生资源短缺问题突出；投入政策不到位、历史欠账多、发展后劲不足；基础设施差、设备不到位、人员素质低，整体服务能力较弱；基层机构空编多、待遇低、队伍不稳定；乡村医生老化、断档严重；医保政策不到位、造血功能不足；群众就近看病就医的需求不能得到满足等。为解决上述矛盾和问题，按照市委、市政府安排，市卫生健康委起草了我市《关于加快提升基层医疗卫生服务能力的意见》（以下简称《意见》）。

《意见》认真贯彻落实了国家、省、市关于加强基层医疗卫生事业发展的相关文件政策，如，《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》（鲁办发〔2018〕18号）、《山东省加强基层卫生人才队伍建设的若干措施》（鲁卫发〔2018〕6号）、《山东省基层医疗卫生机构标准化建设