2018年6月4日
附件1:
医疗器械网络销售信息表
医疗器械网络 销售类型* |
□自建类 □入驻类 |
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联系人* |
姓名 |
身份证件类型 |
证件号 |
电话 |
传真 |
电子邮件 |
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主 体 信 息
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企业名称* |
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住 所* |
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社会信用代码* |
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经营场所或生产场所* |
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库房地址* |
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主体业态(可多选)* |
□医疗器械生产 □医疗器械批发 □医疗器械零售 □医疗器械批零兼营 |
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医疗器械生产(经营) 许可证或备案凭证编号* |
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互联网药品信息服务 资格证书编号(自建类必填) |
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经营范围* |
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法定代表人* |
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企业负责人* |
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网站信息 (自建类) |
网站名称* |
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网络客户端应用程序名 |
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网站域名* |
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网站IP地址* |
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服务器存放地址* |
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非经营性互联网信息服务备案编号* |
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电信业务经营许可证编号 |
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入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息(入驻类) |
医疗器械网络交易服务第三方平台名称* |
医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号* |
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本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。
法定代表人(负责人)签字:
单位盖章: 年 月 日 |
填表说明:
一、本表按照实际内容填写,*号内容为必填项目,其他不涉及的可缺项。其中,企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写;经营场所或生产场所、库房地址、医疗器械生产(经营)许可证或备案凭证编号、企业负责人等按照医疗器械生产(经营)许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写。
二、本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写,主体业态仅为“医疗器械生产”的,应填写“仅限本厂生产医疗器械”。
三、本表填报内容应使用A4纸双面打印,不得手写。
四、提交材料要求见《扬州市医疗器械网络销售备案办事指南》
附件2:
医疗器械网络交易服务第三方平台备案表
联系人* |
姓名 |
身份证件类型 |
证件号 |
电话 |
传真 |
电子邮件 |
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备案主体 信 息 |
企业名称* |
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住所* |
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办公场所* |
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社会信用代码* |
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互联网药品信息服务 资格证书编号* |
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法定代表人 |
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姓 名* |
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联系电话* |
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身份证件类型* |
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证件号码* |
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主要负责人 |
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姓 名* |
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联系电话* |
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身份证件类型* |
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证件号码* |
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医疗器械质量安全管理人 |
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姓名* |
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联系电话* |
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身份证件类型* |
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证件号码* |
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网站信息 |
网站名称* |
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网络客户端 应用程序名 |
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网站域名* |
(网站主页面域名) |
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网站IP地址* |
(网站主页面IP地址) |
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服务器存放地址* |
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非经营性互联网信息服务备案编号* |
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电信业务经营许可证编号 |
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本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求提供医疗器械网络交易服务。
法定代表人(主要负责人)签字: 单位盖章: 年 月 日 |
填表说明:
一、本表按照实际内容填写,*号内容为必填项目,其他不涉及的可缺项。其中,企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等应按营业执照内容填写。
二、本表填报内容应使用A4纸双面打印,不得手写。
附件3:
医疗器械网络交易服务第三方平台备案所需材料
1.*签字并加盖公章的申请表扫描版;
2.*营业执照;
3.*法定代表人或者主要负责人身份证明;
4.*医疗器械质量安全管理人身份证明;
5.*组织机构与部门设置说明;
6.*办公场所地理位置图、房屋产权证明文件;
7.电信业务经营许可证;
8.*非经营性互联网信息服务备案说明;
9.*互联网药品信息服务资格证书;
10.*医疗器械网络交易服务质量管理制度目录;
11.*网站或者网络客户端应用程序基本情况介绍和功能说明;
12.其他相关证明材料。
所需材料中*号为必须提供材料,备案材料应完整、清晰,使用A4纸打印装订并附有目录,复印件上应注明“提交复印件与原件一致”,签名并加盖公章与电子版一并提交。
附件4:
医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证
备案编号:( )网械平台备字〔 〕第 号
企业名称 |
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住 所 |
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办公场所 |
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法定代表人 |
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主要负责人 |
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医疗器械质量 安全管理人 |
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网站名称 |
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网络客户端 应用程序名 |
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网站域名 |
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网站IP地址 |
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服务器存放地址 |
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非经营性互联网信息服务备案编号 |
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备案部门(公章)
备案日期: 年 月 日