2022年10月31日
附件1：
门诊特殊病病种名称
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序号 |
类别 |
病种名称及治疗方式 |
适用险种 |
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1 |
一 |
恶性肿瘤 |
放疗 |
职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险 |
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2 |
化疗 |
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3 |
介入治疗 |
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4 |
生物靶向药物治疗 |
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5 |
内分泌治疗 |
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6 |
二 |
慢性肾功能衰竭 |
血液透析 |
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7 |
腹膜透析 |
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8 |
非透析治疗 |
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9 |
三 |
严重精神障碍 |
精神分裂症 |
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10 |
分裂情感性障碍 |
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11 |
偏执性精神病 |
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12 |
双向情感障碍 |
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13 |
癫痫所致精神障碍 |
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14 |
精神发育迟滞伴发精神障碍 |
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15 |
其他严重精神障碍类疾病 |
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16 |
四 |
血友病 |
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五 |
器官移植术后抗排异治疗 |
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18 |
六 |
再生障碍性贫血 |
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19 |
七 |
系统性红斑狼疮 |
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20 |
八 |
肺结核 |
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21 |
九 |
儿童Ⅰ型糖尿病 |
城乡居民基本医疗保险 |
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22 |
十 |
儿童孤独症 |
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23 |
十一 |
儿童生长激素缺乏症 |
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附件2：
门诊特殊病诊断要点
一、恶性肿瘤
1、临床症状：肿块（可看到或扪及到，也可能出现压迫症状、阻塞症状）、疼痛、溃疡或病理性分泌物（如食管、支气管、直肠、口腔、胸、腹腔内等恶性肿瘤）、消瘦、不规则出血、发热、贫血等。
2、临床检查：包括CT、MRI、PET—CT、摄片、B超、内窥镜及血液学肿瘤指标等。
3、病理检查：活体组织检查、细胞学检查、病理切片报告单、免疫组化报告单。
4、无法提供病理切片报告单，并已进行临床治疗（化疗、放疗、消融、介入等）的，需提供能够诊断恶性肿瘤的相关检查：肿瘤标志物化验单、CT或MRI或PET—CT及特殊检查报告单等（连续检测进行性增高、增大），并经3名以上肿瘤专家审核通过。
二、慢性肾功能衰竭
1、血液透析
（1）血尿素氮≥35.7mmol／L(10mg／d1)。
（2）血肌酐>707umol/L(8mg/d1)，糖尿病患者>650 umol/l(7.5mg/d1)。
（3）内生肌酐清除率<10ml/min，糖尿病患者<15ml/min。
（4）出现心力衰竭或尿毒症性心包炎。
（5）严重水肿影响日常生活者。
（6）有难以控制的高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化。
2、腹膜透析
患者进入CKD4期（SCr大于550umol/l，CCr小于15ml/min）。
3、非透析治疗
符合下述条件（1）中1条+条件（2）中1条+条件（3）中2条以上者。
（1）基础病因：①原发性肾小球肾炎；②肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）；③糖尿病肾病；④高血压病、伴肾小动脉硬化症；⑤其他：系统性红斑狼疮、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾）等。
（2）临床表现：①原发病的表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿；②肾功能减退表现：贫血、食欲减退、夜尿增多、代谢性酸中毒等。
（3）实验室检查：①肾功能减退：Scr超过正常值范围，BUN≥15 mmol/l；②肾小球滤过率：CCr（eGFR）≤45 ml/min；③胱抑素C、视黄醇结合蛋白明显增高；④B超肾脏体积缩小（长轴：男性≤90mm；女性≤85mm）；⑤有严重水电酸碱代谢紊乱（如CO2CP ≤15mmol/l、高钾血症）。
三、严重精神障碍
1、精神分裂症
【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：①反复出现的言语性幻听；②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；③思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；④被动、被控制，或被洞悉体验；⑤原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；⑥思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；⑦情感倒错，或明显的情感淡漠；⑧紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；⑨明显的意志减退或缺乏。
【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
【病程标准】①符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定；②若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。
【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。
2、分裂情感性障碍
【症状标准】同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。
【严重标准】社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。
【病程标准】符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间较接近。
【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。
3、偏执性精神病
【症状标准】以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。
【严重标准】社会功能严重受损和自知力障碍。
【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。
【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。
4、双向情感障碍
（1）躁狂发作
【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：①注意力不集中或随境转移；②语量增多；③思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；④自我评价过高或夸大；⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动； ⑥鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；⑦睡眠需要减少；⑧性欲亢进。
【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。
【病程标准】①符合症状标准和严重标准至少已持续1周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。
【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。
【说明】本躁狂发作标准仅适用于单次发作的诊断。
（2）抑郁发作
【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。
【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
【病程标准】①符合症状标准和严重标准至少已持续2周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
（3）双向障碍
【诊断标准】目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，在抑郁发作以前有相反的临床相或混合性发作，在躁狂发作以前有抑郁发作、躁狂发作或混合性发作。
5、癫痫所致精神障碍
【症状标准】①符合器质性精神障碍的诊断标准；②有原发性癫痫的证据；③精神障碍的发生及其病程与癫痫相关。
【严重标准】社会功能受损。
【病程标准】分发作性和持续性两类病程。前者有突然性、短暂性，及反复发作的特点；后者（如分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等）为迁延性病程。
【排除标准】①排除感染或中毒所致精神障碍，需注意它们可产生继发性癫痫；②排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性精神障碍。
【说明】如系继发性癫痫，应按原发疾病所致精神障碍下诊断。
6、精神发育迟滞伴发精神障碍
【诊断标准】精神发育迟滞指一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前（18岁以前）。本症可单独出现，也可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病。其智力水平（按标化的智力测评方法得出）低于正常。智商在70～86为边缘智力。精神发育迟滞如能查明病因，则应与原发疾病的诊断并列。
【说明】智商测评常用Wechsler智力测验。社会功能测评常用儿童社会适应行为量表。如果不是其它相关障碍所致，第四位编码用来标明行为缺陷的程度：
F7X．0 无，或轻微的行为缺陷；
F7X．l 显着的行为缺陷，需要加以关注或治疗；
F7X．8 其它行为缺陷。
四、血友病
血友病是一组最常见的遗传性凝血因子缺乏的出血性疾病，为母系遗传、男性发病的伴性遗传性疾病。据遗传学特点将其分为血友病 A型（因子Ⅷ缺乏，FⅧ缺乏）和血友病 B型（因子Ⅸ缺乏，FⅨ缺乏），以A型最常见。以轻微外伤后或自发性出血为常见临床症状，大多数出生后即发病，重型者可因伴有颅内等重要脏器出血而死亡。
1、临床表现：
（1）出血特点：难以控制的自发性或轻微外伤后肌肉、关节腔出血；
（2）肌肉或深部肌肉出血：形成囊肿和假瘤；
（3）关节腔出血：形成关节炎和畸形，导致“血友病关节”而终身残疾。
（4）内脏出血：血尿、血便、胸腹腔等重要脏器出血，重型者颅内出血死亡。
（5）皮肤黏膜和（或）其他部位出血。
2、临床分型：
据血浆FⅧ:C、FⅨ:C的浓度分成四型：
重型：＜1%-2%；中型：＜2%-5%；轻型：＜5%-25%；亚临床型：＜25%-45%。
3、实验室诊断：
（1）凝血因子水平诊断：＜1%-2%为重型；＜2%-5%为中型；＜5%-25%为轻型；＜25%-45%为亚临床型。
（2）基因检测。
（3）产前诊断。
（4）凝血因子抑制物测定。
五、器官移植术后抗排异治疗
1、肝移植
（1）符合下列一项或多项的成人患者，可作为肝移植的适应对象：①进行性高胆红素血症；②门静脉高压症，表现为顽固性腹水、内镜治疗后食管胃静脉曲张破裂出血；③门体分流诱发的肝性脑病；④低白蛋白血症和凝血时间延长的合成功能障碍；⑤自发性细菌性腹膜炎；⑥肝肾综合征；⑦无法进行正常生活；⑧早期原发性肝脏肿瘤而失去部分肝切除手术时机；⑨年龄65岁以下者。
（2）排除失控的全身性感染、肺结核、肝外恶性肿瘤、不可逆转的肝外器官功能衰竭以及HIV阳性。
（3）已行肝移植或肝肾联合移植者。
2、肾移植
（1）有明确的终末期尿毒症的病史，或已行血液透析或腹膜透析半年以上者；年龄65岁以下者。
（2）排除肺结核、乙型及丙型肝炎活动、恶性肿瘤、代谢性疾病严重进展期、心肺肝功能严重不全者。
（3）SCr＞707uml/l、CCr＜10ml/min、双肾萎缩；HBV—DNA＜103/ml、HCV—RNA（－）。
（4）能证明原发肾脏病活动已被控制（如系统性红斑狼疮、血管炎等疾病控制半年以上者）予以作移植前配型检查。
（5）已行肾移植或肝肾联合移植者。
3、心脏移植
已行心脏移植患者。
4、造血干细胞移植
已行造血干细胞移植患者。
5、其他器官移植抗排异治疗
已行有关器官移植患者。
六、再生障碍性贫血
同时符合下述5项者。
1、贫血伴出血、感染，脾不大。
2、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
3、骨髓示增生低下，骨髓小粒造血细胞减少，非造血细胞增多，巨核细胞减少或消失。
4、排除其它导致全血细胞减少的疾病。
5、一般抗贫血药物治疗无效。
七、系统性红斑狼疮
符合下述13项中4项及以上者。
1、蝶形红斑或盘状红斑。
2、日光过敏。
3、口腔溃疡。
4、非畸形性关节炎或关节痛，≥2个外周关节。
5、浆膜炎（胸膜炎或心包炎）。
6、肾脏病变（蛋白尿>0.5g／d和(或)管型尿、C3↓，血尿β- mG↑）。
7、神经系统损害（癫痫或精神、神经症状）。
8、血液系统异常（白细胞减少<4*10＾9／L和(或)血小板减少<80*10＾9／L和(或)溶血性贫血）。
9、抗核抗体阳性（1FANA）。
10、狼疮细胞和（或）抗dsDNA抗体阳性。
11、抗Sm抗体阳性。
12、狼疮带试验或肾活检阳性。
13、C3补体低于正常。
八、肺结核
1、痰菌（抗酸杆菌）阳性具有下列情况之一者：（1）初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性；（2）1次涂片阳性+1次培养阳性；（3）一次涂片阳性+胸片显示活动性肺结核病变阴影。
2、痰菌（涂）阴肺结核具有下列情况之一者：（1）胸部影像学检查或纤支镜检查，显示与活动性肺结核相符的病变，具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷、气短、发热等结核病症状；（2）肺部病理标本（手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等），经病理学诊断为结核性病变；（3）体检时影像学显示有活动性肺结核病灶，虽无临床症状，但经专科医生确认；（4）PPD强阳性者。
九、儿童Ⅰ型糖尿病
1、临床表现：
（1）多数起病急，可伴酮症酸中毒；
（2）病初C肽低于正常或检测下限；
（3）部分患者Ⅰ型糖尿病相关抗体阳性；
（4）无黑棘皮病；
（5）可伴其他自身免疫性疾病。
2、实验室检查：符合下述4项之一者。
（1）空腹血糖≥7.0mmol/L；
（2）口服糖耐量负荷后2h血糖≥11.1mmol/L（葡萄糖1.75g/kg（体重），葡萄糖最大量75g）；
（3）HbA1c≥6.5%（HbA1c测定方法需美国糖化血红蛋白标准化计划认证）；
（4）随机血糖≥11.1mmol/L且伴糖尿病症状体征。
十、儿童孤独症
【症状标准】同时有（一）中三项、（二）中至少两项的阳性症状，且症状符合（三）、（四）、（五）特征。
（一）在多种场所下，社交交流和社会交往方面存在持续性缺陷。
1、社交情感互动缺陷：不恰当的社交方法和不能来回对话；分享兴趣、情绪和情感的减少；不能发起或应答社会交往。
2、社交互动中使用非语言交流行为缺陷：整合言语和非言语交流困难；眼神接触和肢体语言异常或理解及使用手势交流缺陷；完全缺乏面部表情和非语言交流。
3、发展、维持和理解人际关系上的缺陷：调整行为适合不同社交场合困难；难以分享想象性的游戏或交友困难；对同伴缺乏兴趣。
（二）刻板和重复的行为、兴趣或活动方式。
1、刻板或重复的躯体运动、使用物体或语言：简单的刻板运动；重复使用物体或将玩具排成一行或者用手指轻弹物体；模仿语言或特殊短语。
2、坚持同一性，缺乏弹性地坚持常规或仪式化语言或非语言行为模式：对微小改变极端痛苦；难以转变；僵化的思维方式、仪式化问候；每天需走同样的路线或吃同样的食物。
3、过度狭隘或固定的兴趣，在强度和关注度方面是异常的：强烈的依恋或迷恋于不寻常的物体；过分狭隘或特殊的兴趣。
4、对感觉刺激过低或过高反应，或者对环境的感觉方面有不寻常的兴趣：对疼痛、温度感觉明显迟钝；对特定声音或者材料质地的不良反应，过度闻或触摸物体；视觉迷恋灯光或某种运动。
（三）症状必须在儿童早期出现。
（四）所有症状共同限制和损害了日常功能。
（五）这些失调都不能用智力障碍/智力发育障碍或全面发育迟缓更好的解释。
【排除标准】排除智力障碍、全面发育迟缓所至的社交功能受损。符合智力障碍或全面发育迟缓的患儿，若同时罹患本疾病，应并列诊断。
十一、儿童生长激素缺乏症
同时符合下述6项者。
1、面容幼稚，身材匀称性矮小、身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童身高的第3百分位数或2个标准差；
2、年生长速率3岁以下每年<7cm，3岁-青春期前每年<5cm，青春期每年<6cm；
3、骨龄落后于实际年龄2年或2年以上；
4、两种药物激发试验结果均提示GH峰值均<10ug/L；
5、智能正常；
6、排除其他影响生长的疾病。
附件3：
门诊特殊病申请材料
一、恶性肿瘤
1、近两年内出院记录（出院小结）或相关门诊病史记录。
2、诊断恶性肿瘤的病理切片报告单、附或不附有免疫组化报告单、影像报告单或腔镜报告单。
3、复发、转移参保人员，以前未申请办理恶性肿瘤门诊特殊病的，需凭原出院记录（出院小结）及近期（半年内）诊断恶性肿瘤的病理切片报告单及/或影像报告单。
4、确因各种原因无法提供明确病理切片报告单的，需提供恶性肿瘤相关检查报告单（肿瘤标志物化验单、CT或MRI或PET—CT及特殊确诊检查报告单等），相关放化疗、抗肿瘤治疗的病史资料及肿瘤专家审核意见。
二、慢性肾功能衰竭
1、血液透析
（1）近一年内出院记录（出院小结）或相关门诊病史记录。
（2）肾功能检查报告单（血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率等具体数值）或电解质（含钙、磷结果）、血常规、PTH、B超单（肾脏）。
（3）证明需进行血液透析的病史资料（治疗记录单或血液透析置管记录）。
2、腹膜透析
（1）近期（3个月内）出院记录（出院小结）或相关门诊病史记录。
（2）肾功能检查报告单（血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率等具体数值）。
（3）证明需进行腹膜透析的病史资料。
3、非透析治疗
（1）近两年内的出院记录（出院小结）或相关门诊病史记录。
（2）肾功能化验单、B超、肾小球滤过率测定、血清胱抑素测定、视黄醇结合蛋白测定、放射性核素肾图或肾穿刺活检术等检查报告单。
三、严重精神障碍
1、具有开展精神病专科资质的定点医疗机构精神科专科医生确诊该病的门诊病史记录或近两年内出院记录（出院小结）。
2、相关医院出具的疾病诊断证明书。
四、血友病
1、近两年内出院记录（出院小结）或门诊病史记录。
2、相关检查报告单。
五、器官移植术后抗排异治疗
1、近一年以内做肾、肝、心脏、造血干细胞移植等的出院记录（出院小结）及相关病史记录。
2、医保经办机构所需的其他病史资料。
六、再生障碍性贫血
1、近两年内出院记录（出院小结）或门诊病史记录。
2、血常规、骨髓细胞学检查等检查报告单。
七、系统性红斑狼疮
1、近两年内出院记录（出院小结）或门诊病史记录。
2、尿常规、血常规、抗核抗体测定、红斑狼疮细胞检查、抗双链DNA测定、抗核提取物抗体测定、补体测定（C3、C4）化验单，狼疮带试验或肾穿刺活检等对应诊断的检查报告单。
八、肺结核
1、近两年内出院记录（出院小结）或门诊病史记录。
2、结核菌涂片检查、计算机X线摄影、纤维支气管镜检查或结核菌数试验等检查报告单。
九、儿童Ⅰ型糖尿病
1、近两年内出院记录（出院小结）或门诊病史记录。
2、相关化验报告单。
十、儿童孤独症
1、近两年内出院记录（出院小结）或门诊病史记录，疾病诊断证明书。
2、ABC、CABS、SRS等孤独症筛查量表。
3、ADOS、ADI-R、CARS等孤独症诊断量表。
十一、儿童生长激素缺乏症
1、近两年内出院记录（出院小结）或门诊病史记录。
2、两种药物激发试验报告单。
3、医保经办机构所需的其他病史资料。
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