陕市监发〔2021〕347号
USHUI.NET®提示：根据《 陕西省市场监督管理局关于公布现行有效行政规范性文件目录的公告》 （ 公告〔2024〕18号）规定，现行有效。
各设区市、韩城市、杨凌示范区市场监督管理局：4．小餐饮日常监督检查表
附件1-1
陕西省小餐饮许可申请书
申请人：
申请日期：
陕西省市场监督管理局制
填写说明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请小餐饮经营许可的个人，按营业执照名称填写。
三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。经营面积在五十平方米以上的，不适用本申请书。
四、填写“申请许可项目”，应在对应经营范围及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
五、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
六、本申请书一式两份。
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申请人 |
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地 址 |
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电 话 |
邮箱 |
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负责人 |
负责人手机 |
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委托代理人 |
委托代理人手机 |
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加工经营场所面积 |
是否网络经营 |
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申请许可项目： 经营项目：□ 热食类制售； □ 冷食类制售； □ 糕点类制售 □ 自制饮品制售； |
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申报资料：1、经营者身份证及复印件； 2、从业人员健康证明； 3、营业执照（电子版或纸质版） 4、餐饮服务场所布局平面图及其有权使用证明和设备布局、卫生设施等示意图； 5、保证食品安全的管理制度。 |
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食品安全设施：
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序号 |
名称 |
数量 |
位置 |
备注 |
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任。
申请人（签名）：
年 月 日
附件1-2
小餐饮许可申请材料接收单
（ ）第 号
申请人
姓名： 性别： 身份证号：
地址： 联系方式：
委托代理人： 联系方式：
接受方式：□ 来人 □ 来函 □ 网络 □ 其他：
申请项目：
所附资料：一、申请书； □
二、从业人员健康证明
三、营业执照（电子版或纸质版）
四、餐饮服务场所布局平面图及其有权使用证明和设备布局、卫生设施等示意图； □
五、经营者身份证复印件； □
六、保证食品安全的规章制度。 □
申请人签名: 经办人签名（公章）：
年 月 日 年 月 日
注：以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将当场或者在2日内一次性告知需要补正的全部内容。逾期不告知,自收到申请材料之日起即为受理。
备注：本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
陕西省市场监督管理局制
附件1-3
小餐饮许可申请补正材料通知书
（ ）第 号
：
有关小餐饮经营许可的申请，本机关已收悉。经审查，下列申请材料：
不齐全或不符合法定形式，请于 年 月 日前予以补正，逾期不补正，视作放弃申请。
签收: （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
陕西省市场监督管理局制
附件1-4
小餐饮申请受理决定书
（ ）第 号
：
关于 的申请，本机关已收悉。根据《行政许可法》第三十二条第一款第（五）项及有关法律、法规规定，决定予以受理。
本机关将于 年 月 日前做出是否准予行政许可的决定。
签收: （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
陕西省市场监督管理局制
附件1-5
小餐饮申请不予受理决定书
（ ）第 号
：
你提出的小餐饮经营许可申请，本机关已收悉。经审查，认为 ，根据《行政许可法》第三十二条第一款第 项规定，决定不予受理。
如不服本决定，可自收到本决定之日起六十日内，向
或 申请行政复议,或六个月内向 人民法院起诉。
签收: （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
陕西省市场监督管理局制
附件1-6
小餐饮许可延期通知书
（ ）第 号
：
由于 ，根据《行政许可法》第四十二条第 款规定，本机关将延长 日审批期限，于 年 月 日前对你提出的小餐饮经营许可申请做出是否准予行政许可决定。
特此通知。
签收:
（公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
陕西省市场监督管理局制
附件1-7
小餐饮不予许可决定书
（ ）第 号
：
本机关对你提出的小餐饮经营许可申请进行了审查，认为
，不符合 规定。根据 规定，本机关决定不予行政许可。
如不服本决定，可自收到本决定之日起六十日内，向 或 申请行政复议，或六个月内向
人民法院起诉。
签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
陕西省市场监督管理局制
附件1-8
小餐饮不予变更决定书
（ ）第 号
：
本机关对你单位提出的变更《小餐饮经营许可证》的申请进行了审查,认为 根据 规定，决定
不予变更。
如不服本决定，可自收到本决定之日起六十日内，向 或 申请行政复议,或六个月内向
人民法院起诉。
签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
陕西省市场监督管理局制
附件1-9
小餐饮不予延续决定书
（ ）第 号
：
本机关对你单位提出的延续《小餐饮经营许可证》的申请，进行了审查，认为，根据
规定，决定不予延续。
如不服本决定，可自收到本决定之日起六十日内，向
或 申请行政复议,或六个月内向
人民法院起诉。
签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
陕西省市场监督管理局制
附件1-10
撤销《小餐饮经营许可证》决定书
（ ）第 号
：
由于 ，根据《行政许可法》第六十九条和 规定，本机关决定，撤销 年 月 日颁发的《小餐饮经营许可证》，证件码 。
如不服本决定，可于收到本决定之日起六十日内，向
或 申请行政复议,或六个月内向
人民法院起诉。
签收: （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
陕西省市场监督管理局制
附件1-11
注销《小餐饮经营许可证》申请书
（ ）第 号
：
由于 ，特申请注销
《小餐饮经营许可证》，许可证号码 。
申请人签名：
年 月 日
备注:本申请书一式两联, 第一联留存卷宗备查,第二联交申请人。
陕西省市场监督管理局制
附件1-12
注销《小餐饮经营许可证》决定书
（ ）第 号
：
由于 ，根据《行政许可法》第七十条的规定和 规定，本机关决定，注销 年 月 日颁发的《小餐饮经营许可证》，证件号码 。
如不服本决定，可于收到本通知之日起六十日内，向
或 申请行政复议,或六个月内向
人民法院起诉。
签收: （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
陕西省市场监督管理局制
附件1-13
陕西省小餐饮许可现场核查表
（适用于经营场所面积在50㎡以下）
名 称：
地 址：
核查日期：
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核查内容 |
核查和评价方法 |
编号 |
核查项目的重要性 |
结果判定 |
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符合 |
不 符合 |
不适用(合理缺项) |
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1.选址 |
选择地势干燥、有给排水条件和电力供应的合法经营场所，用水符合《生活饮用水卫生标准》。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕（坑式厕所）等污染源25m以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。 |
1 |
*** |
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2.场所设置、布局、分隔和面积 |
有固定的室内加工经营场所，厨房内不得设置卫生间。 |
2 |
*** |
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操作间与就餐场所有效隔离，宜用玻璃等透明材料隔离。 |
3 |
* |
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|
厨房各功能区布局合理，粗加工、烹饪、餐用具清洗消毒、食品原辅料贮存区域等场所分区明确，防止食品在存放、操作中产生交叉污染。 |
4 |
** |
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食品处理区面积与就餐场所面积之比，按最大供餐人数合理安排； |
5 |
** |
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用于原料、半成品、成品的工具、用具和容器，有明显的区分标识，存放区域分开设置。 |
6 |
** |
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|
加工经营场所不得圈养、宰杀活的禽畜类动物。 |
7 |
*** |
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3．食品处理区地面、墙壁、天花板、门窗与排水 |
地面平整、无破损、不积水，采用防滑的水磨石或地板砖铺设；有排水系统，排水沟出口有网眼孔径小于6mm的金属隔栅或网罩。 |
8 |
* |
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墙壁平滑、无破损，粗加工、切配、餐用具清洗消毒、烹调等加工场所采用浅色材料并有1.5m以上墙裙；专间四壁墙裙上顶。 |
9 |
* |
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天花板不渗水、无破损，采用无毒、无异味的防霉涂料或铝（塑）扣板吊顶。 |
10 |
* |
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|
门、窗装配严密，与外界直接相通的门和可开启的窗设有易于拆洗且不生锈的防蝇纱网。 |
11 |
* |
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4.餐用具清洗消毒保洁设施 |
采用化学消毒的，应设置≥2个的洗涤及消毒池；餐用具经洗涤液洗涤或者消毒液消毒后，均应采用清洁的自来水冲洗。 采用煮沸、蒸汽或红外线等热力消毒的，应设置≥1个的洗涤池；餐用具经洗涤液洗涤后，应采用清洁的自来水冲洗。 采用消毒服务单位提供的集中消毒餐饮具的，应设置≥1个的食品工用具、容器洗涤池。 |
12 |
*** |
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设置与经营规模相适应保洁柜，结构密闭并易于清洁。 |
13 |
** |
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各类水池以明显标识标明其用途。 |
14 |
* |
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5.食品原料、清洁工具清洗水池 |
至少设置1个用于食品原料的清洗水池。 |
15 |
** |
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各类水池、清洗设施以明显标识标明其用途。 |
16 |
** |
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设置专用于拖把等清洁工具、用具的清洗设施，其位置不会污染食品及其加工经营过程。严禁使用餐饮具洗涤消毒池、食品原辅材料洗涤池清洗清洁工具。 |
17 |
** |
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6. 设备、工具和容器 |
接触食品的设备、工具、容器、包装材料等符合食品安全标准或要求。 |
18 |
** |
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7.通风排烟设施 |
产生油烟的设备上部应设置≥1个的排油烟机或换气扇；排气口装有网眼孔径小于6mm的金属隔栅或网罩。 |
19 |
** |
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8.废弃物暂存设施 |
食品处理区设存放废弃物或垃圾的容器。废弃物容器与加工用容器有明显区分的标识。 |
20 |
** |
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废弃物容器配有盖子，以坚固及不透水的材料制造，内壁光滑便于清洗。宜为非手动开启式。 |
21 |
* |
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9. 库房和食品贮存场所 |
食品与非食品（不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等物品除外）分区分架存放，有毒有害物品（洗涤剂、消毒液等）应专柜存放。 |
22 |
** |
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设置≥1个的满足生熟食品分开存放的冰箱（柜），有明显标识， |
23 |
* |
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设置≥1个的能满足食品原辅材料贮存的货柜或货架。 |
24 |
** |
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使用食品添加剂的，应设置能上锁的食品添加剂贮存专用货柜。 |
25 |
** |
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10. 专用设施 |
供应凉菜尤其是冷荤凉菜，必须专区、专案、专用工具容器和专门的冷藏设施。 |
26 |
*** |
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供应集中制作的熟肉制品，需配备“防蝇、防尘、防鼠”并具有加热或冷藏功能的密闭熟食售卖柜。熟食售卖柜应设可开合的窗（门），且不得面向消费者开启，并用专用工具进行夹取、售卖。 |
27 |
*** |
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供应集中制作的快餐食品，需配备“防蝇、防尘、防鼠”并具有保温功能的密闭售卖柜（车），售卖柜（车）应设可开启的窗（门），且不得面向消费者开启，并用专用工具进行夹取、售卖。 |
28 |
*** |
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11. 网络经营 |
符合食品安全的餐饮具 |
29 |
*** |
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注：本表共29项，其中关键项8项，重点项13项，一般项8项。***表示关键项，**为重点项，*为一般项。
现场核查汇总表
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关键项 |
重点项 |
一般项 |
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不符合项目（项） |
核查人签名： 申请人阅后签名：
日期： 日期：
现场核查结果判定准则
表中项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。符合下表的，可判定为现场核查基本符合：
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关键项允许不符合数 |
重点项和一般项允许不符合数 |
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0项 |
重点项和一般项不符合总数≤7项，其中重点项不符合数≤2项 |
附件1-14
小餐饮经营许可现场核查笔录
（ ）第 号
申请人:
申请项目:
核查地点:
核查时间:
核查记录：
核查结论：□ 符合规定 □ 限期整改 □ 不符合规定
□ 整改后符合规定 □ 整改后不符合规定
当事人签名： 核查人签名（盖章）：
年 月 日 年 月 日
备注: 本笔录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
陕西省市场监督管理局制
附件1-15
小餐饮经营许可审批表
（ ）第 号
申请人：
事 由:
申请时间： 年 月 日
受理时间： 年 月 日
现场核查时间: 年 月 日
审查意见：
经办人签名：
年 月 日
审核意见：
部门负责人签名：
年 月 日
审批意见：
机关负责人签名：
年 月 日
备注：
陕西省市场监督管理局制
附件2-1
从业人员健康管理制度
1.从业人员身体健康并持有效健康证明；
2.从业人员经培训掌握基本的食品安全知识；
3.从业人员上岗操作时穿戴必须整洁（应穿洁净的浅色工作服），手部清洁，不留长指甲、佩戴手饰；
4.从业人员在处理食品前及上厕所、处理生食品、处理不清洁的设备或工用具、处理废物等可能污染双手的活动后都应该立即洗手；
5.不在食品加工场所内抽烟或从事其他无关工作。
附件2-2
食品采购索证索票，进货查验和台账记录制度
1.采购食品原料、辅料、食品添加剂以及食品相关产品应从具有相关资质的供货商采购，尽量从固定供货商或供货基地购进，落实索证索票制度。应进行进货查验并建立进货查验记录，如实记录食品原料、食品添加剂和食品相关产品的生产日期、保质期、名称、规格、批号、数量、供货者名称以及联系方式、进货日期；
2.应当按照产品品种、进货时间先后次序有序整理采购记录及相关资料，妥善保存备查。索证索票和进货查验记录保存期限不少于产品保质期满后六个月，没有明确保质期不得少于一年。
附件2-3
食品添加剂管理制度
1.按照国家标准和规定使用食品添加剂；
2.食品添加剂应专人采购、专人保管、专人领用、专柜保存、专人登记，并采用精确的计量工具称量；
3.自制火锅底料、饮料、调味料的小餐饮经营者应向监管部门备案所使用的食品添加剂名称，并在店堂醒目位置予以公示。
附件2-4
餐饮具、工具清洗消毒制度
1.餐用具清洗消毒水池（设施）专用；
2.餐用具消毒提倡采用热力方式消毒（煮沸、蒸汽或红外消毒柜等）。采用消毒柜消毒的，应确保消毒设施的正常使用；
3.采用化学药物消毒的，使用的消毒液应符合食品安全标准和要求，消毒液的浓度和浸泡时间应达到规定要求，并冲洗干净。消毒液应专柜存放，避免交叉污染；
4.购置、使用集中消毒企业供应的餐饮具，应按规定查验其经营资质，索取消毒合格凭证；
5．洗净消毒的餐饮具应存放在密闭的保洁柜内。保洁设施内不得存放食品、杂物等其他物品。
附件2-5
加工经营场所环境及设施设备卫生管理制度
1.就餐场所和食品处理区整洁、明亮；
2.墙壁、天花板、门窗无蜘蛛网、霉斑或其它明显积垢，地面洁净、无积水和油污，排水沟渠通畅；
3.操作台、冰箱、排油烟机等加工设施设备与加工用具无明显积垢；
4.食品和其他物品存放整齐有序，标识明显；
5.餐桌、菜单、调料瓶、筷筒等保持清洁；
6.垃圾桶加盖并保持外观清洁，及时清理垃圾和餐厨废弃物。建立废弃物处置台帐，索取并留存收运者盖公章的资质证明加复印件。
附件2-6
食品安全事故处置预案
1.立即停止餐饮经营活动，积极组织抢救病人，尽可能按照就近原则联系医疗单位进行抢救处理。
2.立即向当地市场监督管理部门报告顾客中毒情况、中毒发生时间、中毒主要症状、中毒的顾客人数等，如果怀疑与投毒有关，还应向当地公安部门报告。
3.保护好现场，保管好供应给顾客的食品，禁止继续食用和擅自销毁。对制作、盛放可疑食品的工具、容器以及可能引起食物中毒的现场予以保护。
4.在市场监督管理部门人员到达后，配合专业人员收集可疑食品和中毒顾客的呕吐物、排泄物、洗胃液等，同时介绍中毒的情况。
5.协助市场监督管理部门做好调查工作及各项后勤保障工作。
《小餐饮经营许可证》填写指南
一、经营者名称与营业执照一致
二、负责人与营业执照标注的负责人一致
三、经营场所
填写获证经营者实施小餐饮经营行为的实际地点
四、经营项目
热食类制售、冷食类制售、糕点类制售（裱花蛋糕除外）、自制饮品制售。如申请网络送餐的，应在经营项目后以括号标注。
五、许可证编号
陕＋小餐证字＋4位年份数＋6位行政区域代码＋4位行政区域发证顺序编号。许可证号中的数字如不足相应位数，应在数字前加零补足。
六、日常监督管理机构
填写负责对获证小餐饮经营者实施日常监督管理的县级以上市场监督管理部门的全称。
七、发证机关
填写颁发小餐饮经营许可证的市场监督管理部门全称并加盖公章。
九、有效期至年月日
自发证机关许可生效之日起，按照行政许可有效期2年计算，要求经营者终止经营行为的具体日期。
附件4
陕西省小餐饮日常监督检查表
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企业名称 |
负责人 |
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经营地址 |
联系方式 |
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许可证号 |
有效期 |
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经营项目 |
□热食类 □冷食类 □糕点类 □自制饮品 |
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检查时间 |
年 月 日 时 分至 时 分 |
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检查项目 |
检查内容 |
检查结果 |
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主体资格 |
《小餐饮经营许可证》是否超过有效期（已经提交延续申请的除外） |
是□ 否□ |
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是否存在转让、涂改、出借、倒卖或者出租等行为。 |
是□ 否□ |
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是否在就餐场所醒目位置公示《小餐饮经营许可证》、从业人员健康证明和食品添加剂等食品相关信息 |
是□ 否□ |
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人员管理 |
从业人员是否持有效的健康证明 |
是□ 否□ |
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从业人员个人卫生是否符合要求：操作时穿戴整洁的工作服、工作帽，操作时不抽烟，不留长指甲或涂指甲油、佩带饰物，无手部破损。 |
是□ 否□ |
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是否聘用禁止聘用人员从事食品安全工作 |
是□ 否□ |
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经营场所 |
场所内外环境是否整洁，距离污染源是否符合要求 |
是□ 否□ |
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|
场所布局是否符合要求 |
是□ 否□ |
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地面与排水、墙壁与门窗、屋顶与天花板是否符合要求。 |
是□ 否□ |
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物品存放是否进行合理分区，是否有标识 |
是□ 否□ |
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设施设备 |
食品用工具、容器等是否符合要求 |
是□ 否□ |
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是否规范使用设施设备 |
是□ 否□ |
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清洗、消毒和保洁设施是否符合要求 |
是□ 否□ |
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供水设施是否符合要求 |
是□ 否□ |
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|
通风排烟设施是否符合要求。 |
是□ 否□ |
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|
采光照明设施是否符合要求。 |
是□ 否□ |
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|
废弃物暂存设施是否符合要求。 |
是□ 否□ |
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防鼠、防虫、防尘设施是否符合要求 |
是□ 否□ |
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检查项目 |
检查内容 |
检查结果 |
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|
采购贮存 制作加工
|
是否进行进货验收；是否审查原料（包括食品添加剂、包装材料）来源；进货记录及索证索票是否齐全、有效、一致。 |
是□ 否□ |
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是否采购国家明令禁止用于餐饮的食品； |
是□ 否□ |
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是否采购回收食品、病死畜禽及非食品原料。 |
是□ 否□ |
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制作加工过程是否存在交叉污染。 |
是□ 否□ |
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|
原辅材料贮存条件是否符合要求；是否将原辅材料与有毒、有害及不洁物品混贮。 |
是□ 否□ |
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集中消毒的餐饮具是否具有合格凭证 |
是□ 否□ |
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原辅材料是否感官性状异常；是否及时清理变质或者超过保质期的原辅材料。 |
是□ 否□ |
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|
是否采购食品添加剂；是否符合五专管理要求。 |
是□ 否□ |
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是否定期检查各项食品安全防范措施的落实情况，是否及时消除食品安全事故隐患 |
是□ 否□ |
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专用设施 设备 |
供应凉菜尤其是冷荤凉菜是否有专区、专案、专用工具容器和专门的冷藏设施。 |
是□ 否□ |
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供应集中制作的熟肉制品，是否配备具有加热或冷藏功能的密闭熟食售卖柜。是否使用专用工具进行夹取、售卖。 |
是□ 否□ |
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供应集中制作的快餐食品，是否配备具有保温功能的密闭售卖柜（车），是否使用专用工具进行夹取、售卖。 |
是□ 否□ |
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其他需要 说明问题
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整改情况 |
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餐饮经营者签字：
年 月 日 |
检查人员签字：
年 月 日 |
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检查表一式两联，第一联留存，第二联交于经营者保存。
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