宿迁市政府关于印发宿迁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知

宿政规发〔2025〕1号

各县、区人民政府，市各开发区、新区、园区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

《宿迁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市政府六届四十六次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻落实。

宿迁市人民政府

2025年1月15日

（此件公开发布）

宿迁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

第一条为了进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《江苏省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）等有关规定，结合本市实际，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于宿迁市职工基本医疗保险（以下简称：职工医保）参保人员，在门诊就诊过程中发生的医疗费用分担以及个人账户的管理。

第三条医疗保障部门负责职工医保门诊保障的政策制定、组织实施和监督管理工作。

医疗保障经办机构负责基金筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

财政部门依照社会保险基金财务制度做好基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。

第四条在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围。

第五条参保人员普通门诊就诊累计计算起付标准，在职职工起付标准为650元，退休人员起付标准为500元。

第六条职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例按照以下规定执行：

（一）一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）为70%；

（二）二级定点医疗机构为65%；

（三）三级定点医疗机构为60%。

退休人员在上述基础上提高5个百分点。

第七条普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元。

第八条市医疗保障部门会同市财政部门，根据本市经济社会发展水平以及医保基金支付能力，调整政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额。

第九条按照全省统一的门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）制度逐步规范门诊慢特病病种范围，原则上不再自行增加门诊慢特病病种，逐步实现符合规定的门诊慢特病保障由病种保障向费用保障过渡。

第十条本市范围内原有职工门诊慢性病病种范围和待遇政策暂时保持不变，门诊慢性病年度最高支付限额计入门诊统筹年度最高支付限额。

原有门诊慢性病患者在原门诊慢性病年度最高支付限额内不设起付标准，按90%比例报销政策范围内费用；超出原门诊慢性病年度限额的门诊费用，按照门诊统筹保障待遇执行。

原则上不再认定新的职工门诊慢性病人员，统一执行门诊统筹待遇。

第十一条执行全省统一的门诊特殊病保障政策。本市范围内原门诊特殊病病种与省统一门诊特殊病病种一致的，待遇标准低于住院待遇标准，按照住院待遇标准执行。待遇标准高于住院待遇标准的，按照原标准执行。全省统一门诊特殊病病种范围之外的本市原有门诊特殊病病种继续保留，待遇标准按照不低于住院待遇标准执行。门诊特殊病和住院共用年度支付限额。

第十二条在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%执行，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

灵活就业人员个人账户每月按照本人参保缴费基数的2%计入。

退休人员个人账户按照省规定的额度计入。

第十三条调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员待遇。

第十四条个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构