扬州市政府关于印发《扬州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》的通知

各县（市、区）人民政府，经济技术开发区、生态科技新城、蜀冈—瘦西湖风景名胜区管委会，市各有关部门：

《扬州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》经市政府第36次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

扬州市人民政府

2019年12月17日

（此件公开发布）


为加快提升基本医疗保险（包括职工基本医疗保险及大病医疗救助和城乡居民基本医疗保险，简称职工医保和城乡居民医保）和生育保险统筹层次，完善基金统筹制度，更好发挥基金统筹共济功能，实现基本医疗保险和生育保险制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和省政府办公厅《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》 （ 苏政办发〔2019〕79号)、《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的实施意见》 （ 苏政办发〔2019〕65号）以及国家、省深化医疗保障制度改革工作要求，结合我市实际，现就基本医疗保险和生育保险市级统筹，提出如下实施方案。

一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点，今年年底前全市实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施；从2020年1月1日起实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。市级统筹对象范围为全市职工医保、城乡居民医保和生育保险。

二、基本原则

——明晰职责权限。按照有关法律法规和文件的规定，完善并实施统一的政策制度和管理办法，推进医疗保障管理和服务规范化、标准化、法治化，市、县（市、区）两级政府分别按规定落实城乡居民医保财政补助、基金监管等责任。

——强化预算管理。生育保险和职工基本医疗保险合并实施后新的职工医保基金和城乡居民医保基金由市级统一预算、统一组织，县级作为基金预算单位实施预决算编制执行，遵循制度安排的要求确保基金平稳运行。

——注重待遇平稳衔接。统筹考虑原各统筹地区政策差异，稳慎调整并统一待遇标准，确保参保人员待遇水平总体不降低，确保医保基金安全和制度运行平稳。

三、重点任务

（一）统一基本政策。2020年1月1日起，全市统一以《关于统一全市基本医疗保险和生育保险有关政策的通知》 （ 扬人社〔2013〕380号）和《关于印发《扬州市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知》 （ 扬人社〔2017〕345号）为总体基本政策。全市执行统一的基本医疗保险参保范围。对城乡居民医保制度整合前已参加新农合，2018年城乡居民医保制度整合后自愿参加城乡居民医保，且有企业职工养老保险参保缴费记录或享受企业职工养老保险待遇的参保人员，制定单独的参保和待遇政策，有序引导其参加职工医保。执行统一的职工医保个人账户划入办法和标准；执行统一的退休人员享受职工医保待遇政策。建立健全分级诊疗制度，统一城乡居民市内就诊程序、分类转诊办法和转市外就医登记手续，引导参保人员合理有序就医，巩固分级诊疗成果，确保城乡居民医保制度安全运行。

（二）统一待遇标准。全市执行国家和省医疗保障待遇清单制度，确保待遇标准统一。执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等3个目录，执行全省统一的生育保险待遇项目。执行统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额；执行统一的基本医疗保险门诊统筹、门诊特殊病种等保障待遇范围和标准；执行统一的生育保险待遇标准。

各县（市、区）承担本地区基本医疗保险和生育保险实施市级统筹前统一政策、统一待遇、统一经办风险排查和矛盾化解的主体责任。对原各统筹地区执行市统一职工医保和城乡居民医保待遇标准后，仍存在差异化的项目，实行过渡期，2020年4月底前制定并出台一系列医保政策，2020年7月1日起正式实施。主要有：一是全市统一的二类门诊特殊病种、恶性肿瘤和血液透析政策；二是全市统一城乡居民市内、市外就诊转诊手续和医保报销待遇、个人自付比例政策；三是全市职工医保执行统一的医保结算年度，制定新老结算年度相关政策及待遇的过渡衔接规定；四是完善全市职工医保统一的特殊医用材料和床位费支付政策；五是调整完善职工大病补充保险政策及待遇标准。

（三）统一基金管理。2020年1月1日起全市职工医保、城乡居民医保基金实行统收统支和市级财政专户管理。当期基金收入由征缴部门全额缴入市级国库，再划转至市财政专户；市医保经办机构根据市级统筹信息系统生成的医保结算数据，制定基金拨付计划，经市医保部门审核后报市财政部门；市财政部门根据计划拨付至市医保经办机构，由市医保经办机构统一支付到全市定点医药机构。

市、县（市、区）根据社会保险基金预算管理有关规定和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，编制基金预决算。严格按照批准的预算和规定的额度执行，不得随意调整。一个预算年度内，各县（市、区）完成年度收支计划后，如当年基金收支相抵出现缺口，由县（市、区）通过结余基金补足。累计结余不足的，根据“以收定支、收支平衡”的原则，调整医保政策，按照权利和义务对等