成都市人力资源和社会保障局等四部门关于印发《成都市工伤康复管理办法》的通知

 
各区（市）县人社局、财政局、卫计（卫健）局、总工会，市工伤保险经办机构、市劳鉴中心：

现将《成都市工伤康复管理办法》印发你们，请遵照执行。


                           成都市人力资源和社会保障局        成都市财政局
                          成都市卫生健康委员会             成都市总工会

                           （代    章）                

                                                                          2019年2月20日


 

第一章  总则

    第一条  为推进成都市工伤（含职业病）康复事业的发展，规范工伤康复管理服务工作，保障工伤人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及《工伤保险条例 》（以下简称《条例》）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

    第二条  工伤康复坚持“医疗与康复并重、康复优先于评残”的原则，最大限度恢复工伤人员的生活自理能力和职业劳动能力，帮助其重返工作岗位。

    第三条  本办法适用于本市行政区域内参加工伤保险的用人单位及其工伤人员、实施社会化管理并纳入工伤保险基金统筹管理的工伤人员和工伤康复协议医疗机构（以下简称“康复机构”）。

    第四条  工伤康复按照工伤人员康复治疗和功能恢复需要，划分为急性期工伤康复、稳定期工伤康复和维持期工伤康复三个阶段，实行定康复机构、定病种类型、定康复项目、定康复期限的“四定”管理原则。

    第五条  市人力资源社会保障行政部门主管全市工伤康复工作，负责制定和完善工伤康复政策，制订工伤康复服务规划，对全市工伤康复工作进行管理和监督。

    工伤保险经办机构（以下简称“经办机构”）协助制订工伤康复服务规划，负责审核工伤康复方案，负责工伤康复费用的结算及其业务管理，负责确定康复机构并对其实行协议管理。

    市劳动能力鉴定委员会负责确认急性期、稳定期和维持期的工伤康复对象，以及康复后的劳动能力鉴定。

    康复机构负责为康复对象提供康复治疗服务，制定工伤康复方案，并按经办机构审核的康复方案进行工伤康复。

    第六条 用人单位应依法参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费，配合康复机构办理工伤人员工伤康复手续，并为工伤人员进行工伤康复提供服务。

 

第二章  康复机构管理

    第七条  工伤协议医疗机构愿意承担急性期、稳定期和维持期工伤康复服务的，可向经办机构书面申请，经办机构根据行政区域内工伤人员分布情况和康复需求，择优选定康复机构、签订服务协议，报市人力资源社会保障行政部门备案并向社会公布。

    第八条  成都天府新区、成都高新区、锦江区、金牛区、青羊区、武侯区、成华区的急性期和维持期康复机构向所在区经办机构申请，由市、区两级经办机构共同选定。其余区（市）县的急性期和维持期康复机构由各区（市）县经办机构在本行政区域内选定。急性期康复机构原则上在基本医疗保险医疗康复定点医疗机构中选定，维持期康复机构在有康复科的工伤协议医疗机构中选定。

第九条  稳定期康复机构向市经办机构申请，应符合国家规定的工伤康复机构准入标准。

第十条  工伤康复实行协议管理，由经办机构与康复机构签订服务协议。康复机构应当按照服务协议和工伤康复服务规范，开展工伤康复。

康复机构之间应加强协作，保障全市康复对象得到及时、优质的服务，同时提供必要的咨询和技术指导。

第十一条  康复机构在康复对象入院后，应根据康复对象的伤病情况，及时确认其康复期限，制定具体康复方案。康复对象康复治疗结束后，要进行康复效果评定。康复机构还应建立康复对象个人康复档案。康复对象的康复档案记录不全、不详或不实的，其工伤康复费用工伤保险基金不予支付。

第十二条  因伤情需要，康复机构不具备开展康复治疗条件的，由康复机构出具转诊意见书，报市经办机构审核同意后，可转往其他康复机构实施康复治疗。

 

第三章  康复对象确认管理

第十三条  康复对象是指因工伤造成身体功能障碍，具有康复价值，需要进行康复治疗的工伤人员。康复价值确认按照《成都市工伤康复介入确认标准》执行（该标准由市劳动能力鉴定委员会牵头，通过政府采购形式委托第三方专业机构制定，并以市劳动能力鉴定委员会名义发布后实施）。

第十四条  康复对象的确认程序如下：

为保证工伤人员获得及时、专业的康复治疗，遵循工伤康复延续性的特点，急性期康复确认按照先康复后确认的原则进行；稳定期康复和维持期康复确认按照先确认后康复的原则进行。

（一）申请：用人单位、工伤职工或者其直系亲属，应向市劳动能力鉴定委员会提出工伤康复申请（包括急性期康复、稳定期康复和维持期康复），提交职工工伤医疗的有关资料（前期进行了康复治疗的，还需提交康复机构出具的康复效果评估报告）。

（二）确认：市劳动能力鉴定委员会在收齐申请材料20日内，根据工伤职工的相关伤（病）情诊断治疗证明、评估报告及检查报告，依据《成都市工伤康复介入确认标准》进行康复价值确认。必要时，作出结论的期限可以延长20日。康复确认结论书应当书面告知申请工伤康复的单位和个人。

第十五条  市劳动能力鉴定委员会应当在其建立的医疗卫生专家库中设立工伤康复科类别。在收到工伤康复申请后，从专家库中随机抽取3名或者5名工伤康复专家组成专家组，由专家组提出确认意见。市劳动能力鉴定委员会根据专家组的意见作出康复确认结论。

第十六条  已终止工伤保险关系的工伤人员，不属于本办法规定的康复对象。

第十七条  参保职工工伤康复确认所需劳动能力鉴定费用按照《条例》第十二条规定，从工伤保险基金中予以列支。

第十八条  已鉴定有伤残等级的工伤人员，经稳定期工伤康复后，且原鉴定结论作出满一年，须进行伤残等级复查鉴定，并按新的鉴定结论享受相应工伤待遇。工伤康复后拒不接受复查鉴定的，按《条例》第四十二条规定执行。

 

第四章  急性期康复管理

第十九条  急性期工伤康复是指工伤人员尚在工伤医疗期内，需要早期介入康复治疗的情形。

    第二十条  急性期康复应根据病种类型和功能障碍程度确定康复期限和项目（见附件1）。

第二十一条  急性期康复的康复时限不超过15日[脊髓损伤（截瘫、四肢瘫）不超过30日]。经经办机构审核可适当延长，但延长期限不得超过15日。

 

第五章  稳定期康复管理

第二十二条  稳定期工伤康复是指因工伤造成身体功能障碍，在伤情相对稳定后，需要进行系统、综合的康复治疗的情形。

第二十三条  稳定期康复项目的支付范围仍按原市劳动保障局、市物价局、市财政局、市卫生局、市审计局《关于将工伤职工康复治疗费用纳入工伤保险基金支付范围的通知》（成劳社发〔2007〕125号）规定执行,并可根据国家和省、市工伤保险政策及工伤保险基金支付能力进行调整。

第二十四条  稳定期康复期限为短期1－3个月，中期4－6个月，长期不超过1年。具体时间由康复机构根据康复对象伤病情况在康复方案中确定。

第二十五条  工伤人员持身份证、社会保障卡、劳动能力鉴定委员会出具的同意稳定期康复的鉴定结论，前往康复机构刷卡办理入院手续。

康复机构应当建立康复方案复审制度，对经治医师制定的康复方案进行复审，并将复审后的康复方案通过信息系统实时上传至经办机构。

 

第六章  维持期康复管理

第二十六条  维持期工伤康复是指颅脑损伤、脊髓损伤等1-4级工伤人员经稳定期康复后，仍需住院进行维持性康复治疗的情形。

第二十七条  工伤人员持身份证、社会保障卡、劳动能力鉴定委员会出具的同意维持期工伤康复的鉴定结论，前往康复机构刷卡办理入院手续。

    第二十八条  维持期工伤康复的待遇实行限额支付（具体标准见附件2），如工伤人员伤病情发生变化或有并发症发生，可根据伤病情按项目结算支付。

 

第七章 费用结算

第二十九条  工伤康复费用结算以按服务项目支付为主要方式，积极探索限额付费等其他付费方式。

第三十条  康复机构应当按照规定的工伤康复方案进行康复，可以收取一定数额的预付金，预付金的具体数额由康复机构根据伤情确定。工伤人员在康复机构进行工伤康复，符合《条例》和省、市有关部门制定的工伤康复项目及收费标准的费用，从工伤保险基金中支付。

工伤康复期间，工伤康复对象的工资福利待遇（或伤残津贴）、住院伙食补助费等按《条例》和省、市有关规定执行。

第三十一条  康复期间，工伤康复对象因下列情况之一发生的费用，工伤保险基金不予支付：

（一）超出工伤康复期和超出工伤康复方案的康复有关费用；

（二）在非康复机构产生的工伤康复治疗的费用；

（三）未经确认的工伤康复对象所发生的康复费用；

（四）生活用品费用;

（五）故意加重伤情或拒绝合理的工伤康复治疗而增加的康复费用；

（六）因医疗事故发生的费用;

（七）工伤康复期满或结束后拒不出院发生的费用;

（八）治疗非工伤引发的疾病发生的医疗、康复费用；

（九）其他不符合工伤保险有关规定的费用。

第三十二条  工伤人员在康复机构发生的康复费用，应由工伤保险基金支付的部分，由经办机构与康复机构结算（特殊情况除外）。

 

第八章  附则

第三十三条  本办法所称工伤康复是指在工伤保险制度框架下，利用现代康复理论和技术，为工伤人员提供康复服务，最大限度地恢复其受损功能，改善和提高其生理功能和职业劳动能力，促进其回归社会和重返工作岗位。

第三十四条  市工伤保险经办机构应按协议对康复机构开展工伤康复项目的情况进行评估和监督。评估所需工作经费纳入单位年度预算予以保障。

第三十五条  本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释，自2019年4月1日起实施，有效期5年。本办法实施之后，原市劳动保障局、市物价局、市财政局、市卫生局、市审计局《关于印发〈成都市工伤职工康复管理暂行办法〉的通知》（成劳社办〔2007〕300号）即行废止。

 

附件：附件：1．急性期康复项目及支付期限标准

                    附件：2．维持期康复项目及支付限额标准

 

附件1

急性期康复项目及支付期限标准

备注：以上方案根据国家、省、市工伤保险政策及工伤保险基金的支付能力可进行调整。三

附件2

维持期康复项目及支付限额标准

备注：以上方案根据国家、省、市工伤保险政策及工伤保险基金的支付能力可进行调整。

    一、制定背景

    工伤康复是工伤保险的三大职能之一，我国工伤保险制度建立伊始，就将工伤康复作为制度目的之一，新修改的《工伤保险条例 》（国务院令第586号）亦坚持了这一观点。为贯彻国务院这一指导思想，我市于2007年12月12日颁布了《成都市工伤人员康复管理暂行办法》（成劳社办〔2007〕300号）。从近几年的运行情况来看，该办法存在政策不完善、保障水平不高的问题，特别是在《人力资源社会保障部关于印发<工伤康复服务项目（试行）>和<工伤康复服务规范（试行）>（修订版）的通知》（人社部发〔2013〕30号）实施后，存在的问题日益凸显。为贯彻落实党的十九大关于加强社会保障体系建设、完善工伤保险制度的新部署新要求，在借鉴先进地区工伤康复管理经验和征求市级相关职能部门建议意见的基础上，制定了《成都市工伤康复管理办法》（以下简称“本办法”）。

    二、编制思路

制定本办法，主要是按照人社部确定的建立健全“预防、补偿、康复”三位一体工伤保险制度体系为总体目标，通过完善工伤康复政策，突出工伤康复的保障功能，优化工伤康复的经办流程，达到切实维护工伤人员合法权益，减轻用人单位经济负担的目的。

    三、主要内容

    （一）第一章总则，共6条。主要明确了制定依据、适用范围以及工伤康复坚持的“医疗与康复并重、康复优先于评残”原则和“定康复机构、定康复病种、定康复项目、定康复期限”的四定管理原则等。

    （二）第二章康复机构管理，共6条。主要规定了申请成为康复协议机构的条件和程序。一是明确了锦江区、金牛区等中心城区的急性期和维持期康复机构由市、区两级经办机构共同选定，其余区（市）县由工伤保险经办机构在本行政区域内选定。二是急性期康复机构原则上在基本医疗保险医疗康复定点医疗机构中选定，维持期康复机构在有康复科的工伤协议医疗机构中选定，稳定期康复机构应符合国家规定的准入标准并由市经办机构选定。三是明确了康复机构有确认康复期限、制定康复方案、进行效果评定、建立康复档案等责任，并要求康复机构自觉遵守工伤康复服务规范，加强相互间协作。

    （三）第三章康复对象确认管理，共6条。一是明确规定康复对象是指因工伤造成身体功能障碍，具有康复价值，需要进行康复治疗的工伤人员。康复价值确认应按照《成都市工伤康复介入确认标准》执行。二是规定了急性期康复确认按照先康复后确认的原则进行，稳定期康复和维持期康复确认按照先确认后康复的原则进行。三是规定了康复确认的程序。四是规定了康复确认所需劳动能力鉴定费用按《工伤保险条例 》第十二条规定支付。五是规定了对已鉴定有伤残等级的工伤人员，经稳定期工伤康复后，应重新进行劳动能力鉴定并按新鉴定结论享受相应工伤待遇。

    （四）第四、五、六章，共10条。分别就急性期、稳定期、维持期康复管理作出了规定。一是明确将工伤康复划分为急性期、稳定期、维持期三个时段。并对每个时段类型进行了定义，有针对性提出了不同管理方式。二是创新性的将工伤人员在临床急性期治疗中开展的早期康复治疗项目纳入了工伤保险基金支付范围，既有利于工伤康复工作的早期介入，也有利于引领和推动全省工伤康复事业的健康发展。三是规定了急性期的康复时限一般情况不超过15日，脊髓损伤（截瘫、四肢瘫）不超过30日。个别情况经工伤保险经办机构审核后可适当延长，但最多延长15日。稳定期的康复时限由康复机构根据康复对象伤病情况在康复方案中确定，分为短期、中期、长期三种，短期的时限为1－3个月，中期为4－6个月，长期不能超过12个月。四是规定了支付方式。急性期和稳定期康复待遇实行按服务项目支付，维持期康复待遇实行限额支付，同时积极探索其他付费方式。工伤人员维持期康复时伤病情发生变化或有并发症发生，根据伤病情可按服务项目支付。

    （五）第七章费用结算，共4条。一是规定了急性期和稳定期康复的待遇实行按服务项目支付，维持期康复的待遇实行限额支付，同时积极探索其他付费方式。二是规定了工伤人员维持期康复时伤病情发生变化或有并发症发生，根据伤病情可按服务项目支付。三是规定了工伤保险基金支付符合《工伤保险条例 》和省、市有关部门制定的工伤康复项目及收费标准的费用，由经办机构与康复机构直接结算。四是规定了工伤康复期间，康复对象的工资福利待遇（或伤残津贴）、住院伙食补助费等按《工伤保险条例 》和省、市有关规定执行，同时规定有9种情形发生的费用工伤保险基金不予支付。

    （六）第八章附则，共3条。主要就有关事项作出了补充说明规定。一是对工伤康复的概念进行了定义，避免在理解上出现的偏差。二是明确规定了对协议康复机构康复效果进行评估的机制。三是明确规定了政策的解释权限在市人力资源社会保障行政部门，实施时间是2019年4月1日，有效期为5年。四是明确了《办法》实施后，原市劳动保障局等五部门出台的《关于印发〈成都市工伤职工康复管理暂行办法〉的通知》（成劳社办〔2007〕300号）即行废止。

  

解读机构：成都市人力资源和社会保障局

解 读 人：刘 莎

联系电话：61888329